개인정보 수집·이용 동의서 (오프라인용)

아름다운재단의 고유 목적사업 수행에 따른 지원대상자의 지원 공모, 심사, 결정 및 집행을 위한 최소한의 본인확인 정보 및 입금정보, 지원대상자를 추천하는 기관의 기관 및 기관 담당정보, 사회교육프로그램, 강연, 행사 등 비영리법인 고유의 목적사업 수행과 관련한 각종 활동의 원활한 수행을 위해 아래와 같은 개인정보 수집·이용(개인정보보호법 제15조 및 제22조)에 귀하의 동의를 받고자 합니다.

기본 개인정보 수집·이용

1. 개인정보의 수집 ․ 이용 목적 : 지원 신청 심사 및 집행

2. 수집하는 개인정보의 항목

- 필수정보 : 대상자(성명, 생년월일, 성별), 건강정보(의료사항포함) 보호자 및 가족(성명, 생년월일,

직업, 소득, 연락처, 주소), 여권번호, 외국인등록증번호, 국적, 체류비자 및 입국일, 의료보험상태,

소득 및 재산사항, 정부지원사항, 타단체의료비지원사항, 가족 및 사회경제적 사항, 추천인 정보 및

소견, 은행명, 은행계좌번호, 사업자등록번호, 치료비 영수 내역서, 이를 증빙할 관련 서류, 기타

해당 지원 사업 관련 고유 신청 서식에 따른 정보 등

- 선택정보 : 이메일, 직장명, 자택연락처

3. 개인정보의 보유·이용 기간 : 공익법인의 출연 받은 재산 운용내용 증명서류 10년간 보관

4. 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 수 있습니다. 동의 거부시에도 지원 신청은 가능하나

지원신청을 위한 필수정보는 미 입력시 지원 신청이 불가합니다.

선택정보	동의함	□	동의하지 않음	□

고유식별정보 수집·이용

※ 아름다운재단은 의료기관의 추천서와 첨부서류(의료진단서, 진료기록부, 관련 증명서)의 기재사항에 포함된 주민등록번호에 대해 지원신청 대상자의 사실관계 확인 용도로만 사용하며, 해당 부분을 마스킹, 천공 등으로 삭제한 후 별도보관 합니다.

민감정보 수집·이용

1. 민감정보의 수집 ․ 이용 목적 : 지원 신청 심사 및 집행

2. 수집하는 민감정보의 항목

- 장애유무, 건강상태(입·퇴원 현황 등)

3. 민감정보의 보유·이용 기간 : 공익법인의 출연 받은 재산 운용내용 증명서류 10년간 보관

4. 귀하는 민감정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 동의 거부시에도 지원 신청은 가능하나

지원 심사에서 불이익을 받을 수 있습니다. 민감정보 처리에 동의하십니까?

민감정보	동의함	□	동의하지 않음	□

취급·위탁 동의

위탁 받는자

<다솜이작은숨결살리기> 심사소위원회

위탁하는 업무내용

지원대상자의 심사 및 결정

아름다운재단은 위탁계약 체결시 개인정보 보호법 제25조에 따라 위탁업무 수행목적 외 개인정보 처리금지, 기술적․관리적 보호조치, 재위탁 제한, 수탁자에 대한 관리․감독, 손해배상 등 책임에 관한 사항을 개인정보 위탁계약 서약서 등 문서에 명시하고, 수탁자가 개인정보를 안전하게 처리하는지 감독하고 있습니다. 위탁업무의 내용이나 수탁자가 변경될 경우에는 지체 없이 본 개인정보처리방침을 통하여 공개하도록 하겠습니다.

□ 아름다운재단은 지원신청자에게 <다솜이작은숨결살리기> 지원사업 관련 각종 소식 및 정보를 제공하고 있습니다. 지원신청자에게 제공되는 각종 소식 및 정보 제공을 위한 개인정보 이용에 동의하십니까? 동의 거부 시 소식 및 기타 서비스가 제한될 수 있습니다.

동의함

SMS(문자)

전화

이메일

주소(우편)

동의하지 않음

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□ 개인정보 처리에 관한 자세한 사항은 아름다운재단 홈페이지(http://www.beautifulfund.org)에 공개하고 있는 “개인정보처리방침”을 참고하시기 바랍니다.

본인은 상기 내용과 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의합니다.

※ 정보주체가 만 14세 미만 아동인 경우 법정대리인이 서명하여 주시기 바랍니다.

년        월        일       신청인                    (서명)