이른둥이(미숙아)지원사업 치료비지원추천서(외국인용)

1. 추천인 사항

추천자 명		추천기관명
부서 / 직책		연 락 처
이 메 일		팩 스

2. 추천 대상자 공통 작성 항목 ※초기입원/재입원, 재활치료비 지원신청 시 공통적으로 작성 요망.

신 청 구 분	초기입원 □ 재입원 □ 재활 □

이른둥이 인적사항	이름					생년월일								성별				□남 □여
	의료보험상태			외국인 건강보험(직장) □ 외국인 건강보험(지역) □ 비보험□ 기타□ ( ）
	장 애 등 록			유□( 장애 급) 무□						출생 당시 주수/ 몸무게					주, g
가족 사항	관계	성명			생년월일		국적		체류비자				입국일				직업 및 월소득
	父
	母
	형제
	자택 주소										연락처					부: 모:
	의료보험상태			외국인 건강보험(직장) □ 외국인 건강보험(지역) □ 비보험□ 기타□ ( ）
소 득 재 산 사 항	월가구 소 득		월 원 ( 인 가구)					건강보험료 납 부 액					월 원
	재산		주 택	자가□ ( 시세 원) 전세□ ( 보증금 원) 월세(또는 임대)□ (보증금 원 / 월 원) 무료임대□ (임대인과의 관계: )
			기타 자산	원				승용차				차종: 연식:
	부채		유□ ( 원 / 내용: ) 무□
타 단 체 의 료 비 지원사항	단체명 : 지원금액 : 원 지원시기 : 년 월							민간건강보험 (사 보 험)					유□ (보장내용: )
													무□

접수번호

의 료 적 사 항	예상 입원 기간 및 치료비 발생, 의료적 상태 등을 작성해 주세요.
가족 및 사회경제적 사 항	현재까지의 진료비, 생계비 마련방법, 경제적 상태, 가족 지지체계 현황 등의 내용을 상세하게 작성해 주세요.
추 천 인 소 견 (지원필요성)	지원이 필요한 사유를 작성해주세요.

3. 추천 대상자 별도 작성 항목 ※지원신청 항목 구분별로 해당 칸에만 작성 요망.

￭ 초기입원 / 재입원

초기입원 /재입원 치료현황	예상 입원 기간	입원일 : 년 월 퇴원 예정일 : 년 월
	퇴원 시 예상 치료비 발생액	환자부담총액 : 원
	추천당시 중간 치료비 발생액	환자부담총액 : 원

￭ 재활치료비

재활치료 이용현황	구분	병원	복지관
	재활치료 이용기관 수	개	개
	최근 3개월 재활치료비용
	주요 재활치료 항목 ※치료항목 모두 표기	보톡스 □ 재활의학과 재활 및 물리치료 □	물리치료 □ 언어치료 □ 작업치료 □ 인지치료 □ 운동치료 □ 수 치료 □
	향후 1년 치료비 발생 예상 금액	연 원 (향후 1년 기준으로 작성)

￭ 구비서류 확인 및 지원 동의서

구비서류확인란	추천서□, 개인정보수집이용동의서□, 진단서(소견서)□, 재활치료의무기록사본(3개월치)□, 재활치료기록□, 출생증명서□, 입원중간영수증□, 주민등록등본□, 건강보험증사본□, 건강보험납입증명서(3개월치)□, 근로소득원천징수영수증 또는 월급증명서(최근 3개월)□, 소득금액증명원□, 차상위본인부담경감대상자증명서□, 의료급여증□, 주거관련서류□, 여권사본□, 외국인등록증사본□, 입국비자사본□, 통장거래내역서□
지원 동의란	다음 사항에 해당될 경우 지원결정이 철회될 수 있습니다. 1. 제출 서류 및 상담내용이 허위로 판명될 경우 2. 외부기관 및 사보험 등으로부터 이중지원을 받은 경우 3. 치료목적 이외에 다른 용도로 지원금을 사용하거나 부적절하게 지원금을 집행한 경우 본인은 상기 내용에 동의하며 의료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 보호자: (서명) (관계: )

※추천서 양식은 다솜이작은숨결살리기 홈페이지(www.babydasom.org)에서 다운로드 받으시길 바랍니다.

위와 같은 사유로 이른둥이(미숙아) 치료비 지원을 신청합니다.

년           월           일

기관명 :                                  담당자 :               (인)