【수령확인증】

자급금액	￦ 원
지급내용
지급일시
수 령 인			생년월일	*원천징수의 경우 주민등록번호 기입
주 소
연 락 처
소 속
지급방법	□ 계좌이체 □ 현금지급	은 행 명			예금주
		계좌번호

위와 같이 수령함을 확인합니다.

년    월    일

수령인                       (서명)

단체명