2017 시설퇴소 및 위탁종료 대상

주거안정 지원사업 신청관련 서류

주거안정 지원사업 신청서 1부.

자기소개서 1부.

주거비 사용계획서 1부.

동의서 1부.

개인정보 수집 및 이용 동의서 1부.

보호종료확인서 1부.  끝.

시설퇴소 및 위탁종료 대상 주거안정 지원사업 신청서

성명						(남, 여)			생년월일			년 월 일 (만 세)
주소(현 주거지)
보호유형	□ 아동양육시설 □ 공동생활가정 □ 가정위탁 (□ 일반 □ 대리 □ 친인척)								동거인			□ 유 □ 무
E-mail									연락처
현재 주거형태 (해당사항 O 표시)	주거지 미정		전세				월세			시설 또는 위탁가정				무료임차		기타 (직접기재)
취업 및 진학현황 ※ 중복선택가능	□ 진학자 □ 취업자 □ 취업준비 (□ 아르바이트 □ 일용직 □ 무직자)
서비스 수혜여부 (해당사항 O 표시)	정부 주거지원 (LH/SH) ※ 현재 LH/SH 거주자만 기재								□ 유(종류: )								□ 무
	아동자립지원단 지원사업 ※ 단, 최근2년이내(2015-2016) 아름다운재단 사업수혜자만 기재								□ 유(종류: )								□ 무
주거비 마련방법 (해당사항 O 표시) ※ 중복선택가능	정부보조 (수급비 등)	시설 또는 위탁가정 도움			후원금			아르바이트			원가족				(위탁가정이 아닌) 조부모‧친인척			기타 (직접기재)
정부지원현황 (해당사항 O 표시) ※ 중복선택가능	없음	기초생활수급자			조건부수급			차상위계층			기타
											□ 생계 □ 의료 □ 교육 □ 긴급 □ 자활 □ 장제 □ 해산 □ 주거
자립지원금 (해당사항 O 표시)	자립정착금			□ 유(잔액: ) ※현재 기준									□ 무
	디딤씨앗통장 (CDA)			□ 유(잔액: ) ※현재 기준									□ 무
부채현황	□ 없음 □ 있음 ( 회, 총 원) ※증빙자료 제출 필수
학자금대출 (장학재단 생활비 대출 제외)	□ 없음 □ 있음 ( 회, 총 원) ※증빙자료 제출 필수

※ 작성 내용이 사실과 다를 경우 주거비 지원대상자로 선정된 이후에도 취소될 수 있으니 유의하시기 바랍니다.

위와 같이 2017 주거안정 지원사업을 신청합니다. 2017. . .
	신청자명

자 기 소 개 서

※ 아래에 제시된 항목을 중심으로 자유롭게 작성하되, 분량이 A4 2매를 넘지 않도록 해주십시오.

성 명		생년월일
자기소개
※ 자신의 꿈, 꿈을 가지게 된 배경, 성격 및 특기, 가치관 및 인생관 등을 포함하여 자유롭게 작성해 주십시오.
주거비 신청이유
※ 주거비 신청하는 이유, 지원을 통해 이루고 싶은 내용을 구체적으로 작성해 주십시오.
지원 후 주거계획
※ 주거비를 지원받은 이후 장, 단기 계획을 구체적으로 작성해 주십시오. ex. 새로운 주거지로의 이동계획 또는 보증금 추가납입 이후 월세차감 또는 저축액 증가
미래계획
※ 진로계획에 대해서 구체적으로 작성해 주십시오.

주거비 사용계획서

신청자 인적사항

성  명

홍길동

생년월일

0000. 00. 00

핸드폰번호

010-1234-5678

성취목표

퇴소 후 5년 이내 전세 주택 마련

지출내용

산출근거

신청금액

자부담

사유

보증금

6,000,000원

5,000,000

1,000,000

보증금을 올려 월세를 낮추기 위함,

CDA로 보증금 일부 자부담.

월세

300,000원 X 12개월

3,600,000

근로소득으로 월세 자부담.

※ 전월세 보증금, 월세, 고시원, 기숙사 등 직접 주거비에 한하여 지출항목을 규정합니다.

※ 위의 개인정보는 개인정보보호법 등 관련법률 및 법령상의 제반규정을 준수하며 목적에 필요한 용도이외에는 사용하지 않을 것입니다.

위와 같이 주거안정 지원사업을 신청합니다.

2017 년  00  월   00  일

신청자명	홍 길 동	(인)

한국보건복지인력개발원 아동자립지원사업단장 귀하

<작성예시>

별첨		사용계획서 작성방법

□ 신청금액 : 아동 1인당 최대 500만원까지

□ 지출항목 : 전월세 보증금, 월세, 기숙사비, 고시원비 등 직접적 주거자금(관리비 제외)

□ 사용용도에 따라 적정금액을 신청합니다.

□ 주거비에 필요한 지출금액(산출내역 포함)과 사유를 명확히 기재합니다.

□ 주거비 사용계획에 따라 지급방법(일시 또는 분할지급)을 결정합니다.

(최종 합격자 대상으로 추후 논의)

□ 자부담 출처 및 명목도 구체적으로 작성합니다.
※ 자부담 출처명시 : 근로소득, 정부지원금, 자립정착금, CDA, 시설 또는 개인 후원금 등

□ 최종합격자의 지원금은 주거소유자와의 계약서와 주거소유자 통장으로 입금됩니다.
※ 향후 모니터링 시 사용내용을 확인할 예정입니다.

동 의 서

아동자립지원단 귀중

본인은 아름다운재단과 한국보건복지인력개발원 아동자립지원단이 지원하는 「시설퇴소 및 위탁종료 대상 주거안정 지원사업」의 신청자로서 신청 및 선정과정에서 다음사항에 성실히 준수하며 위반할 시 주거비 지원이 중단될 수 있음을 이해하였고 동의합니다.

1. 주거안정 지원사업 활동 참여의 의무

본인은 「2017 시설퇴소 및 위탁종료 대상 주거안정 지원사업」대상자로 선정될 경우 지원사업과 관련된 활동(오리엔테이션, 주거법교육, 주거환경교육, 주거환경 모니터링, 연구참여 등)에 성실히 참여할 것을 서약합니다.

2. 주거비 중복지원의 제한

본인은 「2017 시설퇴소 및 위탁종료 대상 주거안정 지원사업」대상자로써, 지원기간 내 정부, 타 단체 등에서 주거비를 지원받을 경우 우선순위에서 제외되며, 타 지원과 중복수혜 시 지원의 제한이 있을 수 있음을 숙지하였습니다.

3. 주거비의 목적 외 용도 사용 제한

본인은 「2017 시설퇴소 및 위탁종료 대상 주거안정 지원사업」대상자로 선정되었으나, 신청서 내 허위사실 기재 또는 지원금 목적 외 다른 용도로 사용하거나 부적절하게 사용할 경우 지원의 철회될 수 있음을 숙지하였습니다.

2017년    월    일

신청자 :           (서명 또는 인)

※본인 서명 기입 필수

개인정보 수집·이용·제공 동의서

아동자립지원단 귀하

1. 개인정보 수집·이용에 관한 사항
수집·이용 목적	[시설퇴소 및 위탁종료 대상 주거안정 지원사업 대상자 선정 및 서비스 제공] ∙ 지원대상자 선발, 자격유지 적격여부 등 판단 ∙ 지원사업 관련 법령상 의무이행 및 민원사무(사례관리 담당자와의 협조 등) 처리 ∙ 지원사업 관련 행사개최 및 연계 서비스 제공 등 ∙ 지원사업 참여자 기초현황보고서(개인식별정보 제외)
수집·이용할 항목	[개인식별정보] 사진, 성명, 생년월일, 주민등록번호, 재학정보, 주소, 전자우편 주소, 연락처, 은행정보(계좌번호) [민감정보] 진학 및 취업상태, 주거상태, 동거인 유무, 월평균 소득 및 지출, 생활비 마련방법, 기타지원여부, 부채현황, 보호유형
보유·이용 기간	[이용기간] 2017년 2월 ~ 2018년 1월 [보유기간] 2017년 2월 ~ 2021년 1월(지원종료 후 3년간)
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 「시설퇴소 및 위탁종료 대상 주거안정 지원사업」의 신청·선발·지원 등과 같은 서비스 이용이 어려워 질 수 있습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
2. 제3자 제공·조회에 관한 사항
개인정보를 제공 받는 자	∙ 주거안정 지원사업과 관계된 정부부처 및 그 산하기관 ∙ 주거복지관련 업무 등을 국가 또는 지자체로부터 위탁받아 수행하는 기관 ∙ 주거안정 지원사업 대상자 선발 심사위원 ∙ 아름다운재단 사업 및 모금 담당자, 기부자 등 주거안정 지원사업 관계자 ∙ 지원사업 관련 행사개최, 기타 서비스 제공 등을 지원하는 기업(보험회사 등) 등
제공 받는 자의 이용목적	∙ 지원대상자 선발, 자격유지 적격여부 판단, 지원사업 관련 법령상 의무이행 및 민원사무관리 등
제공되는 개인정보 항목	[1. 개인정보 수집·이용에 관한 사항] 중 개인정보 수집·이용의 수집·이용할 항목
제공 받는 자의 개인정보 보유·이용 기간	[이용기간] 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 [보유기간] 정보주체의 동의 없이 보유하지 못함
변경에 관한 사항	지원단은 위 사항의 변경내용이 있을 시 변경 내용을 당사자에게 공지합니다.
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 「시설퇴소 및 위탁종료 대상 주거안정 지원사업」의 신청·선발·지원 등과 같은 서비스 이용이 어려워 질 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공 및 조회에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
3. 제공된 개인정보의 파기 안내
「시설퇴소 및 위탁종료 대상 주거안정 지원사업」을 위해 제공된 개인정보의 이용 목적 달성 혹은 해당 정보 보유에 대한 불필요성이 인식 될 경우 한국보건복지인력개발원 아동자립지원단은 지체 없이 영구 삭제함을 원칙으로 하며 파기의 방법은 문서의 경우 파쇄, 전자 DB의 경우 복구할 수 없는 기술적 방법을 통해 원본 및 백업본을 파기함을 개인정보 제공자에게 공지합니다.
개인정보 보호법, 아동복지법 등 관련 법류에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. 2017년 월 일 성명 : (인) ※본인 서명 기입 필수

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 주거안정 지원사업 개인정보관리 책임자 : 이정현 연구원, 이택호 연구원 (☎ 02-2127-5911,914)

보호종료확인서

기관담당자 일반사항	성명		소속
	직위		기관연락처
	휴대전화		전자우편
신청자 일반사항	신청자 성명
	기관명
	입소일 (위탁보호일)
	퇴소일 (위탁종료일)
위와 같이 이(가) 보호종료아동임을 확인합니다. 2017년 월 일 기관명 : (직인)

※ 시설별 재원확인서 또는 보호시설거주확인서 대체 가능

※ 시군구, 동사무소 보호확인서 대체가능