[별첨1] 제출서류양식_지원신청서

2017 아동청소년 문화체험활동 지원사업 신청서

1. 신청단체 개요

단체명
대표자명			설립연월일	년 월 일
단체번호	□ 등록단체		□ 미등록단체 (고유번호나 사업자등록번호가 없을 경우)
	고유번호증(사업자등록번호):		대표자 주민등록번호 : -
단체 주소	(우편번호 )
신청사업 개요	사 업 명
	사업기간		사업장소
	사업대상		참여인원	① 아동청소년 ( ) 명 ② 담당교사 ( ) 명 ③ 자원봉사 ( ) 명		총 명
	사업목적
	사업내용 요약
	기대효과
	예 산	원
담당자	성 명		직위/직급
	단체 연락처		휴대폰
	단체 E-mail		단체 팩스

위와 같이 2017 아동청소년 문화체험활동 지원사업을 신청합니다.

2017년       월       일

단체대표자:                (직인)

담당실무자:                  (인)

2. 신청단체 재정

※ 이 표의 내용을 허위로 작성한 경우에는 지원이 취소회되며, 향후 신청자격이 제한됩니다(확인검증 절차를 진행함) ※ 이 표를 편집하지 않고 공란만 작성(점선줄은 추가 삽입 가능) / 해당사항이 없으면 미기재 ※ 정부 보조금 : 중앙정부 및 지자체가 지원하는 인건비, 운영비, 시설지원비, 기타 경상운영에 대한 총비용 ※ 정부 프로젝트 : 중앙정부 및 지자체의 사업공모 등을 통해 선정되어 일정한 기간 동안 진행하는 사업지원비의 전액 ※ 프로젝트 사업에 속한 인건비, 사무운영비는 모두 프로젝트 사업비에 포함하십시오.(위탁사업도 마찬가지) ※ 민간지원금 : 민간단체 또는 기업으로부터 받는 사업비를 의미합니다.
2016년 지출				2017년 수입 ※2017년 예산안을 반영하시면 됩니다.
항목	금액		비율	항목	금액	비율	비고
정부 보조금	원		%	정부 보조금	원	%
정부 위탁사업	원		%	정부 위탁사업	원	%
*정부 프로젝트	원		%	*정부 프로젝트	원	%
				모법인/본부 지원금	원	%
*민간 지원금	원		%	*민간 지원금	원	%
				회비수입	원	%
				수익사업금	원	%
기타	원		%	기타	원	%
계	원		100%	계	원	100%
연간재정공개 여부		□ 공개함 (※공개방법을 기재 ) □ 공개하지 않음
재정 건전성		※귀 단체가 건전성과 안정적인 예산확보를 위해 하고 있는 노력은 무엇입니까
지난 사업경력 ※3건만 간략하게 기재 / 해당사항이 없는 단체는 미기재
사업명
기간
내용
사업명
기간
내용
사업명
기간
내용

※ 별도의 연간재정(2016년 기준) 결산서 및 별도양식의 현황이 있을 경우 첨부해주시기 바랍니다.

세부 사업계획서

1. 신청사업 내용

1) 사업명 :

2) 사업기획 취지

3) 사업의 목적 및 목표

4) 지원의 필요성

5) 사업의 세부내용

① 세부프로그램

* 주요 프로그램 일정에 대해서 관습적이 아닌 단체구성원의 필요성이 돋보이는 프로그램을 기대함

일시	시간	프로그램명	세부내용	장소	비고

② 세부프로그램 구성 근거

6) 단체 내 유사사업 진행 내역   * 유사사업 진행경험이 있는 경우 진행개요 기록

7) 기대되는 프로그램의 효과성과 평가방법

2. 참여 아동청소년 /교사 명단

번호	이름(성만 기재)	학년	비고
1			* 장애여부 등
2			* 교사의 경우 직위
3
4
5
총인원	총 명		① 아동청소년 ( ) 명 ② 담당교사 ( ) 명 ③ 자원봉사 ( ) 명

1) 참가자 특성

2) 추진 사업이 참가자에게 주는 의미

3) 참가자 욕구조사  * 프로그램 준비에서 참가자들의 욕구 조사 및 요약 기록

4) 지도교사 소개    * 체험/교육 프로그램 진행의 경우 외부 전문 강사가 있는 경우

3. 신청사업 예산

(단위 : 원)

관		아름다운재단 지원사업
항		2017 아동청소년 문화체험활동 지원사업
목	세목	산출근거	합계
사업비
총계

※ 지원하는 신청양식은 심사에 적용됩니다. 사업계획과 내용을 구체적으로 작성하여 주시길 바랍니다.

[ 제출서류2 ] 개인정보수집동의서

개인정보 수집 · 이용 동의서

(법률 제10465호 개인정보 보호법에 따름)

① 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	2017 아동청소년 문화체험활동 지원사업(한국아동단체협의회)에 관련한 지원과 서비스 제공
개인정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 정보주체와 정보주체가 소속된 기관이 한국아동단체협의회에 회원 등록된 기간 (회원 가입이 없는 정보주체의 개인정보는 3년 보관)
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주민등록번호, 주소, 연락처 등
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 한국아동단체협의회의 지원 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
기본 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 민감정보 수집·이용

민감정보의 수집 및 이용목적	2017 아동청소년 문화체험활동 지원사업(한국아동단체협의회)에 관련한 지원과 서비스 제공
민감정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 정보주체와 정보주체가 소속된 기관이 한국아동단체협의회에 회원 등록된 기간 (회원 가입이 없는 정보주체의 개인정보는 3년 보관)
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기본 민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

③ 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	아름다운재단, 한국아동단체협의회
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	2017 아동청소년 문화체험활동 지원사업에 관련한 지원과 서비스 제공
제공되는 개인정보 항목	위 ①과 ②의 정보 및 배분신청서에 기재한 내용
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 정보주체의 동의 없이 보유하지 못함
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 한국아동단체협의회의 지원 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

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제공된 개인정보의 이용 목적 달성 혹은 해당 정보의 보유에 대한 불필요성이 인식될 경우 지체 없이 영구 삭제함을 원칙으로 하며 파기의 방법은 문서의 경우 파쇄, 전자D/B 경우 복구할 수 없는 기술적 방법을 통해 원본 및 백업본을 파기함을 개인정보 제공자에게 공지합니다.

개인정보 보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2017년     월      일

성명 :                    (인)

법정대리인 :                    (인)

한국아동단체협의회 귀하

※ 만14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요하며 해당란에 서명하시기 바랍니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 한국아동단체협의회 개인정보 관리자 : 02-831-1933