[휴식] 그룹참가자용 신청서식

No

2017 변화의 시나리오 활동가 재충전 지원사업 신청서

([휴식] 부문 / 그룹참가자용)

재충전(휴식)

사업명

참가자수

명

기간

장소

사업요약

기대성과

사업예산

재단 신청금액(A)

자부담액(B)

총 사업비(A+B)

원

원

원

※자부담 없는 경우 0원으로 표기

그룹참가자 대표

성  명

소속단체명

휴대폰

E -mail

단체연락처

단체홈페이지

근속연수※

년

직책/직무

단체 주소

(우편번호)

※현 소속단체에서의 근속연수 표기

위와 같이 ‘2017 변화의 시나리오 활동가 재충전 휴식부문 지원사업’ 에 신청합니다.

2017년     월       일

신청인(대표) :                      (인)

[신청서] 2017 변화의 시나리오 활동가 재충전 지원사업

1. 재충전(휴식) 사업계획서

1. 신청자 활동경력사항

※ 최근 3년~5년간의 주요한 활동사항을 각 참가자별로 기재해 주십시오.

2. 과거 유사사업 경험

※ 재충전과 유사한 형태로 여행, 연수 등의 경험이 있다면 각 참가자별로 기재해 주십시오.

3. 재충전 신청 필요성 및 기대되는 성과는 무엇입니까?

4. 언제, 어디서, 무엇을 통해 재충전을 하실 계획입니까?

※ 일정은 표형태로 작성하시고, 가능한 구체적이고 현실적인 내용으로 기재해 주십시오.

5. 성과 공유 계획

※ 재충전을 통해 얻어진 결과물을 공유할 계획이 있다면 어떤 내용이신지 기재해 주십시오.

6. 사업예산

※ 충분한 사전 조사를 통해 현실적이고 실행 가능한 예산을 수립해 주십시오.

항 목	금액(원)			산출근거/비고
	지원금(원)	자부담(원)	항목계(원)
교통비
숙박비
식비
현지 진행비
여행자보험 가입비 (해외여행자 필수항목)
기타 경비
총계

※ 자부담이 없는 경우는 기입하지 않으셔도 됩니다. (자부담 부담률이 선정결과에 반영되지 않습니다.)

7. 자부담 조달방안

※ 6번 예산표에서 자부담이 있는 경우 자부담의 출처와 내용을 기재해 주십시오.(개인, 소속단체, 외부단체, 외부 프로젝트 등)

※ 그룹참가자 대표 외 참가자에 대한 내용을 참가자 수에 맞게 아래 표를 추가 및 삭제하여 작성해주시기 바랍니다.

※ 그룹 참가자의 소속단체가 다른 경우는 단체현황표, 단체확인서를 각각 작성해주시기 바랍니다.

2. 그룹참가자 활동가 사항

그룹 참가자 1
성 명			소속단체명
핸드폰			E -mail
단체연락처			단체홈페이지
근속연수	년		직책/직무
단체 주소

그룹 참가자 2
성 명			소속단체명
핸드폰			E -mail
단체연락처			단체홈페이지
근속연수	년		직책/직무
단체 주소

그룹참가자 3
성 명			소속단체명
핸드폰			E -mail
단체연락처			단체홈페이지
근속연수	년		직책/직무
단체 주소

그룹참가자 4
성 명			소속단체명
핸드폰			E -mail
단체연락처			단체홈페이지
근속연수	년		직책/직무
단체 주소

단체현황표
※네트워크가 별도의 사무국이 있으면 네트워크 자체의 현황을 기재
단 체 명
① 단일단체로 신청	단체명
② 네트워크, 컨소시엄 으로 신청	네트워크, 컨소시엄명
	간사단체명
	간사단체 : 있음□ 없음□ ※□에 체크						별도사무국 : 있음□ 없음□
단 체 번 호
□ 등록단체	법인설립 등록번호		※법인이 아닌 경우 미기재
	사업자등록증 고유번호
□ 미등록단체	대표자 생년월일		※미등록단체의 경우만 기재
구 성 인 원
대표자 성명	※외국인은 여권상의 외국어 기재 / 공동대표인 경우 모두 기재
대표자 약력	※대표자의 주요약력을 3개 이상 기재 / 공동대표인 경우 대표1인만
임원	※주요 임원 ․ 이사회 ․ 위원회가 있는 경우 직책과 명단을 기재
구성현황	대표자			명				임원(이사회, 위원회 등)		명
	상근인원			명				반상근인원		명
	등록된 회원			명				연간 사업대상 인원		명
단 체 정 보
설립연월일	년 월 일
주요연혁	※년/월/일/활동내역 순으로 대표적인 연혁을 5개 입력해 주십시오.
시설현황	소유현황	□ 소유 □ 임차				사무공간			총 ( )층, ( )㎡ 사용
	사용방법	□ 단독사용 □ 공동사용
주소	(우편번호 : - )
전화번호	※단체의 대표전화 / 자역번호 포함				팩스번호
홈페이지/카페/블로그
이메일	※단체의 대표이메일

단 체 전 반
사업지역	□ 전국 □ 지역 (※사업대상 지역을 입력 )
목적	※귀 단체의 활동목적(미션과 비전)은 무엇입니까
핵심역량	※귀 단체가 특별히 잘 할 수 있는 활동이나 장점/역량은 무엇입니까
재정 건전성	※귀 단체가 재정 건전성과 안정적인 예산확보를 위해 하고 있는 노력은 무엇입니까
지난 사업경력 ※3건만 간략하게 기재 / 해당사항이 없는 단체는 미기재
사업명
기간
내용
사업명
기간
내용
사업명
기간
내용

단 체 재 정
※ 이 표의 내용을 허위로 작성한 경우에는 지원이 취소회며, 향후 신청자격이 제한됩니다.(확인검증 절차를 진행함) ※ 이 표를 편집하지 않고 공란만 작성(점선줄은 추가 삽입 가능) / 해당사항이 없으면 미기재 ※ 정부 보조금 : 중앙정부 및 지자체가 지원하는 인건비, 운영비, 시설지원비, 기타 경상운영에 대한 총비용 ※ 정부 프로젝트 : 중앙정부 및 지자체의 사업공모 등을 통해 선정되어 일정한 기간 동안 진행하는 사업지원비의 전액 ※ 프로젝트 사업에 속한 인건비, 사무운영비는 모두 프로젝트 사업비에 포함하십시오.(위탁사업도 마찬가지)
2015년 결산				2016년 결산
항목		금액	비율	항목			금액			비율
정부 보조금		원	%	정부 보조금			원			%
정부 위탁사업		원	%	정부 위탁사업			원			%
*정부 프로젝트		원	%	*정부 프로젝트			원			%
*민간 지원금		원	%	*민간 지원금			원			%
기타		원	%	기타			원			%
계		원	100%	계			원			100%
2017년 수입 (※2017년 예산안을 반영하시면 됩니다.)
항목		금액		비율		비고
정부 보조금		원		%
정부 위탁사업		원		%
*정부 프로젝트		원		%
모법인/본부 지원금		원		%
*민간 지원금		원		%
회비수입		원		%
수익사업금		원		%
기타		원		%
계		원		100%
연간재정공개 여부		□ 공개함 (※공개방법을 기재 ) □ 공개하지 않음
전체 회원수		약 명		정기 후원자수				약 명
2016년 주요 후원기업		기업명		후원금액
				원
				원
				원
최근 정부 및 민간단체 지원내역 (*항목에 대한 세부내역을 적어주시기 바랍니다.)
년도	지원사업명				지원처				지원금액
2015년									원
									원
									원
2016년									원
									원
									원
2017년 현재									원
									원
									원

※ 별도의 연간재정(2016년 기준) 결산서 및 별도양식의 현황이 있을 경우 첨부해주시기 바랍니다.

단 체 약 도 / 찾아오는 길

※ 추후 실사의 경우 약도로 참고 할 수 있도록 자세히 설명해 주시기 바랍니다.