접 수 일 자
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2017 노인 낙상예방 보조기구 지원 사업

아름다운재단과 함께하는

『2017 노인 낙상예방 보조기구 지원』사업 신청서

일반 사항

1) 사업 신청인 정보

사용자와의 관계	□ 본인 □ 가족 □ 기타(소속&이름 : )
신청인 연락처	※본인일 경우 생략

2) 사용자 기본 정보

성 명				생 년 월 일			/ /
성 별		□ 남 □ 여		나 이			세
주 소
연 락 처		집 전화				휴대전화
이용기관		□ 복지관 및 기타시설(기관명: )
		□ 없음
경 제 사 항		□ 국민기초수급권자 □ 차상위 계층 □ 건강보험납부
거 주 상 황		□ 독거생활 □ 가족과 함께 생활 □ 기타( )
※ 장애가 있을 경우	진 단 명 (장애원인)				※ 진단명 예시 ① 뇌병변 장애: 뇌성마비, 뇌졸중 등 ② 지체장애: 근육병, 관절염, 척수손상 등
	등록장애	장애유형	□ 뇌병변		□ 지체장애				□ 기타( )
		등 급	□ 1급 □ 2급 □ 3급 □ 기타( )
노인장기요양보험 급여 대상		□ 미 급여 대상 □ 급여 대상(등급 : 받고 있는 서비스 : )

□ 제출서류

➊ 보조기기 지원사업 신청서  ➋ 개인정보 수집․이용 동의서  ➌ 주민등록등본

❹ 건강보험 납부 확인서 또는 수급자 및 차상위 증명서

□ 신청에 대한 동의

상기 본인은 상․하단에 작성한 내용이 사실과 다름없으며, 만약 사실과 다를 경우 발생할 수 있는 불이익에 대해 책임질 것에 동의합니다.

2017. 3.    .

신 청 인(당사자) :               (인)

작 성 인(신청서 작성자) :               (인)

건강상태 및 신체기능

1) 일반적 건강 및 인지상태

현재 건강상태	□ 매우건강 □ 건강 □ 보통 □ 건강하지 못함 □ 매우 건강하지 못함
외상 여부 (신체손상)	□ 무 □ 유(내 용: )
만성질환 유무	□ 고혈압 □ 당뇨 □ 골다공증 □ 관절염 □ 노인성 치매 □ 기타( )
시력상태	□ 양호	□ 노안(잘 보이지 않음)	□ 시각장애로 시력손실(보는 것이 제한적)
청력상태	□ 양호	□ 노인성 난청(잘 들리지 않음)	□ 청각장애로 청력손실(듣는 것이 제한적)
일상생활	□ 독립적 □ 도움 필요(□ 부분적 도움 □ 항상 대기 상태) □ 완전보조
인지상태	□ 높음 □ 보통 □ 낮음 □ 매우 낮음
의사소통	□ 원만함 □ 곤란함 □ 불가능 □ 기타( )

2) 현재 신체 기능 상태

자세 및 운동기능	운동 가능 여부		상지(손, 팔 등) 사용 가능 정도	□ 상지사용이 원활함 □ 상지사용이 제한적임 □ 상지사용이 불가함
			하지(다리) 사용 가능 정도	□ 하지사용이 원활함 □ 하지사용이 제한적임 □ 하지사용이 불가함
			체간(몸통) 조절 능력	□ 등받이 없이 독립적으로 앉기가 가능 □ 등받이, 손잡이 등이 있어야 앉기 가능 □ 앉기 자세를 취할 수 없음
	신체 근력 상태 (선자세)		□ 독립적으로 서기 가능 □ 지지(보호자 또는 손잡이, 지지물 등)가 있어야 서기 가능 □ 서기 불가
	보행기능	실내	□ 보행 불가
			□ 보행 시 보호자나 보조기구(지팡이, 워커 등)등의 도움이 필요함
			□ 스스로 독립 보행이 가능함
		실외	□ 보행 불가
			□ 보행 시 보호자나 보조기구(지팡이, 워커 등)등의 도움이 필요함
			□ 스스로 독립 보행이 가능함

낙상력 및 생활환경에 따른 보조기기 필요성

1) 낙상관련 정보

낙상 정보	낙상경험 여부	□ 매우 자주 있음 □자주 있음 □ 가끔 있음 □ 경험은 있음 □ 없음
	※ 낙상 경험이 있으신 분만 하단의 내용을 작성해주세요.
	최근 낙상일	□ 1개월 이내 □ 1~3개월 이내 □ 3~6개월 이내 □ 6개월~1년 이내 □ 1년이상
	주요 낙상 장소 (중복체크가능)	가정 내	□ 거실 □ 침실 □ 화장실 □ 현관 □ 기타( )
		외출 시	□ 경사길 □ 계단 □ 장애물 통과 □ 기타( )
	낙상의 원인 (중복체크가능)	□ 신체적 결함으로 인한 낙상(저혈압, 어지럼증, 균형능력저하, 관절 손상 등) □ 바닥이 미끄럽거나 물기로 인한 낙상 □ 어둡거나 지나치게 밝은 조명으로 인한 낙상 □ 난간이 없는 계단, 울퉁불퉁한 비포장도로나 경사지형 또는 빙판길 □ 기타( )
	낙상에 대한 두려움 정도	□ 전혀 두렵지 않음 □ 두렵지 않음 □ 보통 □ 조금 두려움 □ 매우 두려움

2) 생활환경 및 보조기기 필요성

주거 환경	주거 형태	□ 아파트( 층) □ 단독주택( 층) □ 연립( 층) □ 기타( ) / 평
	편의시설 유무	실내		□ 해당사항 없음 □ 안전 손잡이 설치 □ 실내 경사로 □ 문턱제거
		실외		□ 해당사항 없음 □ 엘리베이터 □ 경사로 □ 외부 난간 및 손잡이
생활환경 불편사항 (중복체크가능)	□ 바닥의 미끄럼으로 인한 낙상 우려(욕실 및 실내 바닥 등) □ 욕실에서 자세변환(앉기↔서기)의 어려움(목욕수행, 변기사용, 이동 시 등) □ 실내 지지물 부재로 인한 이승 및 이동의 어려움(거실, 침실 등) □ 기타( )
생활환경 불편에 따른 지원 내용	□ 2人 이상의 보호자 지원받음 □ 1人 보호자의 지원받음 □ 보호자의 지원과 보조기기 모두 활용(예: 안전손잡이, 목욕의자, 실내 변기 등 사용) □ 보조기기를 활용 또는 보조기기 없이 독립 수행 가능
현재 보조기구 사용 여부	사용 유·무		□ 사용함 □ 사용 안함
	종류		□ 휠체어(□전동 □수동) □ 의료용스쿠터 □ 실버카 □ 워커 □ 지팡이 □ 안전손잡이 □ 목욕의자 □ 미끄럼방지매트 □ 전동침대 □ 기타( )
기구 필요성 및 향후 기대효과	(예 : 보호자의 노동경감 및 낙상에 대한 두려움 감소, 외출 빈도 향상, 적극적인 사회참여 등)

신청 보조기구

※ 1인 최대 4품목/895,000원 내외 지원 가능하며, 최종 지원기구 선정은 전문가의 평가 및 소견을 반영하여 지원 됨

※ 아래 그림 중 지원 희망 보조기구를 박스에 체크해주세요(최대 4개 선택 가능)
선택보조기구	□ 실버카
	□ 목욕의자
	□ 실내 안전손잡이
	□ 욕실 안전손잡이
	□ 페달형 운동기구
	□ 일어서기bar
	□ 조절식 또는 접이식 지팡이		□ 미끄럼방지 신발
	□ 간이변기		□ 미끄럼방지 매트

※위 그림은 예시 품목으로 실제 지원 품목과 상이 할 수 있음

개인정보 수집·이용 동의서

■ 기본 개인정보 수집·이용(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

수집 및 이용 목적, 기간	노인 낙상예방 보조기구 지원 대상자 선정 및 관련 서비스 제공(5년)
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일 등

■ 고유식별정보 수집·이용(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

수집 및 이용 목적, 기간	노인 낙상예방 보조기구 지원 대상자 선정 및 관련 서비스 제공(5년)
수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호, 복지카드

■ 민감정보 수집·이용(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

수집 및 이용 목적, 기간	노인 낙상예방 보조기구 지원 대상자 선정 및 관련 서비스 제공(5년)
수집하는 민감정보 항목	장애유형 및 등급, 장애원인, 장애상태 등

■ 개인정보 제3자 제공(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

개인정보를 제공 받는 자	주무관청(경기도, 복지부), 아름다운재단, 외부 심사위원, 납품 업체
이용 목적 및 기간	재활공학서비스 실적, 관련 정책 방향 수립, 외부 지원사업 심사 등(5년)
제공되는 개인정보 항목	인적사항, 장애유형 및 등급, 신청 보조기구 등

■ 홍보를 위한 정보 활용(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

수집 및 이용 목적, 기간	현장평가, 기구적용 사진 및 동영상 활용 등(5년)
홍보처	센터 홈페이지, SNS(페이스북 등), 보도자료, 사례집 등

ㆍ귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 보조기구 지원 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

ㆍ개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은

위와 같이 개인 정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2017년     월     일

성       명 :                  (인)

법정대리인 :                  (인)

※ 만 14세 미만의 아동이거나 인지 및 판단 능력의 제한이 있는 경우

반드시 법정대리인의 동의가 필요함으로 해당란에 서명하시기 바랍니다.

경기도재활공학서비스연구지원센터장 귀하

[개인정보 관리 책임자]

기관명	개인정보관리책임관	개인정보취급자	이메일	연락처
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