<신청서> 2016 한부모 여성가장 건강권 지원사업

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2017 한부모 여성가장 건강권 지원사업 신청서

신청대상자 정보
이 름		연락처
생년월일			년		월		일			나 이			세
주 소		장애여부	□ 무	□ 유 ( 장애 급)
여성가장 사유	□ 이혼 □ 사별 □ 미혼모 □ 실질적 가장(사유: ) □ 기타( ) ※실질적 가장(증빙서류 제출필요): 배우자의 행방불명, 교도소 입소, 중증장애 등
가족현황	부양가족 수	총 명	<가족현황 작성방법> - 함께 거주하면서 생계를 부양하고 있는 모든 가족을 기재합니다. - 가족관계증명서, 주민등록등본에 게재되어 있지 않더라고, 함께 동거하며 생계를 부양하고 있을 경우 모두 기재해 주시기 바랍니다. 증명서에 게재되어 있지 않은 가족을 부양할 경우 ‘대상자 추천사유’란에 사유를 작성해 주시기 바랍니다. - 자녀 부양을 하지 않는 경우 신청 불가 합니다.
이름	관계	나이	직업 (학교/학년)	월 소득 (없을경우 0원기재)	비고 (기타사항/장애유무/장애명기재)
					만원
					만원
					만원
					만원
					만원
경제상황	본인소득(A)	월		만원	가족소득(B)	월		만원	총 소득 (A+B+C+D)		만원
정부지원(C)	월		만원	기타(D) (후원금 등)	월		만원
현 근무지	□ 자활사업단 □ 자활사업단 외(일반회사/기타)	‣ 소속회사명 :
근로형태	□ 정규직 □ 계약직 □ 시간제/아르바이트 □ 자영업 □ 기타( )
근로기간	현 직장 근로기간 ※ 현재 근로하지 않을 경우 신청 불가합니다		년		월	~		년		월	(총		년		개월)
1일 근로시간	일		시간	주간 근로시간	주일		시간
여성가장으로 근로한 총 기간		년		월	~		년		월	(총		년		개월)
주거현황	□ 월세 □ 전세 □ 자가 □ 복지시설(모자원 등) □ 기타( )
정부지원	□ 기초생활수급자 (□생계 □의료 □주거 □교육) ※ 중복체크 가능 □ 조건부수급자 □ 한부모 가족 보호대상자 □ 없음
건강보험 납입여부	□ 무	□ 유	(월		원)	※ 2016년 건강보험납입증명서 기준으로 기재
민간보험 가입여부	□ 없음 □ 실비보험 □ 생명보험 □ 상해보험 □ 연금보험 □ 기타( ) ※중복체크 가능
건강검진	검진년도	건강검진 여부	검진결과
2016년	□ 있음 □ 건강보험 검진 □ 외부기관 지원 □ 개인필요에 의한 검진 □ 기타 □ 없음	□ 전체양호 □ 추적관찰필요 - 진단명/진료부위 : 자궁 수술 □ 재정밀/수술진행 - 진단명/진료부위 : - 결과 : □ 완치 □ 만성치료 □ 추적관찰필요 □ 기타( )
2015년	□ 있음 □ 건강보험 검진 □ 외부기관 지원 □ 개인필요에 의한 검진 □ 기타 □ 없음	□ 전체양호 □ 추적관찰필요 - 진단명/진료부위 : □ 재정밀/수술진행 - 진단명/진료부위 : - 결과 : □ 완치 □ 만성치료 □ 추적관찰필요 □ 기타( )
2014년	□ 있음 □ 건강보험 검진 □ 외부기관 지원 □ 개인필요에 의한 검진 □ 기타 □ 없음	□ 전체양호 □ 추적관찰필요 - 진단명/진료부위 : □ 재정밀/수술진행 - 진단명/진료부위 : - 결과 : □ 완치 □ 만성치료 □ 추적관찰필요 □ 기타( )
본 사업 선정여부 (선정되어 검진받은 적 있는지)	□ 없음	□ 있음	‣ 선정년도 :		년

건강검진계획
검진병원	병원명									□ 의원 □ 대학병원/대형병원 □ 건강관리협회 □ 건강검진전문병원/센터
검진예정일		년			월		일			※ 선정 후 변경가능 ※ 선정된 후 건강검진을 진행하지 않을 경우, 해당 추천기관 신청이 제한 될 수 있습니다
검진비용	총 비용(A+B)							기본검진비(A)			선택검진비(B)
	70만원
검진필요성	1. 기본 검진항목 외 꼭 받아보고 싶은 검사가 있다면 무엇인지, 받아보고 싶은 사유를 작성 하세요 (5~10줄 이내) ※ 예시 : 뇌CT, 복부MRI, 대장내시경 등
	2. 건강검진을 받고난 뒤 나의 삶에 어떤 변화가 생길지, 예상되는 변화를 작성하세요 (5~10줄 이내) ※ 근무환경/근무형태의 변화, 정서적 변화 등

사례관리 기관 정보
기관명
기관주소
담당자명		이메일
전화(사무실)		휴대폰
대상자 관리	건강검진비를 포함한 모든 사업비는 기관 담당자가 기관의 법인카드로 집행하여야 합니다.			□ 가능	□ 불가능
	건강검진을 포함하여 사업비를 집행한 후에는 사례관리 보고서를 제출하여야 합니다.			□ 가능	□ 불가능
대상자 추천사유 (10~15줄이내)	※ 기관에서 대상자를 추천하시는 사유를 자유롭게 기재해 주시기 바랍니다. ※ 제출하는 증빙서류와 내용이 다르거나(가족현황, 개인정보 등), 신청서 내용 중 추가 설명이 필요한 부분이 있으면 모두 기재해 주세요.
신청서 및 제출된 서류를 바탕으로 서류심사가 진행되며, 누락란이 있을 경우 심사의 불이익이 발생될 수 있습니다. 또한 최종지원 대상자로 선정될 경우 만족도조사, 활용수기 제출 등에 협조하여야 합니다. 이에 신청자는 관련 내용을 충분히 확인하였으며, 작성된 내용이 사실과 다를 경우 발생될 수 있는 불이익, 어떠한 선정 결과에도 이의제기 하지 않을 것임을 확약합니다.
2017년 월 일
담당자 : (인) 신청기관 : (기관직인)

[붙임서류]	➊ 지원사업 신청서(소정양식) 1부 (※신청기관 직인 필수) ➋ 개인정보 수집·이용동의서 1부 ➌ 가족관계증명서 1부 ➍ 주민등록등본 1부 ➎ 건강보험납입증명서(최근 12개월) 또는 저소득 증명서(한부모가족증명서, 수급자증명서 등) 1부 ➏ 신청기관 고유번호증 사본 1부