붙임. 1

『2018 소년소녀가정 주거지원사업-작은집에 햇볕한줌』 신청서

												기관내우선순위			반드시기재요망
대상자 일반사항	이름	맏자녀 이름 기입							생년월일					성별
	전화번호								가구수			(본인포함) 명
	주소
	임대형태	□ 공공임대 □ 국민임대 □ 영구임대							전용면적			㎡ ( 평)
	세대구분	□ 소년소녀가정 □ 편조부모가정 □ 조부모가정 □ 한부모가정 □ 부모가정
	소득 기준	□ 수급(□생계급여 □의료급여 □주거급여 ) □ 차상위 □ 저소득(건강보험본인부담금: 원)								장애 여부		□ 유(장애유형, 등급 기술) □ 무
	경제상황	월소득								월 지출
		부채총액		금액 : 원 내역 :
	민 간 지원내용	□ 유 (지원종류 - 생계비․교육비․의료비 ․기타) (지원단체명 : 지원금액 : 원/월 지원기간 : ) □ 무
대상자 가족관계 (본인포함)	성명		관계		연령	직업 (학교 및 학년 표기)						동거여부	비고(질병,장애유무 등)
임대료 및 관리비	임대보증금		원					월 임대료				원
	관리비		총액					평균액(총액 ÷ 개월)
			원					원
체납 현항	체납 임대료 및 관리비		개월 총 원
주거지원사업 지원여부			□ 2017년 선정자 □ 신규
추천기관	기관명						주소
	담당자						직급
	전화						이메일
	핸드폰번호						관리사무소(임대인)				(사무소명, 임대인성명) Tel.
상기 사항은 틀림이 없으며, 이에 2018 소년소녀가정 주거지원사업을 신청합니다. 2017년 월 일 담당자 : (인) 추천기관 : (직인)

*기관내우선순위 반드시 기재: 기관에서 신청하는 여러 명의 신청 대상 중 지원이 시급한 대상부터 차례로 우선순위를 매기도록 함.

붙임. 2

사례관리계획서

(※ 신청 아동 및 청소년 중심의 기술요망)

1. 클라이언트 상황요약		대상자명
가족상황
건강상태
주거상황
경제상황
학교생활
2. 부양의무자 상황요약
부양능력여부와 부양불능 사유
3 사례관리 계획
사례관리 목표
사례관리 진행계획
목표달성정도 평가방안
4. 담당자의 추천의견

기관명 :

임대료 및 관리비 체납 확인서

세대주명
주 소
연 락 처
체납기간	※ 임대료 및 관리비 중 해당하는 체납료 작성 예) 임대료: 2017. 07 ~ 09월분 (3개월), 관리비: 2017. 07 ~ 09월분 (3개월)
체납금액	※ 산출근거 및 총액 기재 예) 임대료: 10만원 * 3개월= 30만원/ 관리비: 10만원 * 3개월= 30만원 총 체납료: 60만원

위 세대는 상기 금액과 같이 체납되었음을 확인합니다.

2017.    .    .

확인 기관명 :           관리사무소장 (직인)

담당자  :  관리사무소 담당자 성명 기재 (인)

(Tel.               )

한국사회복지관협회 귀중

개인정보 수집･이용에 관한 동의서

① 개인정보 및 민감정보 수집･이용 동의서

수집 및 이용목적	한국사회복지관협회「소년소녀가정주거지원사업」에 관련한 지원과 서비스 제공
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 주소, 연락처, 건강정보, 장애유무 등 추천관련 제반서류 상의 개인정보 및 민감정보
보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간으로부터 3년 보관(기간 경과시 즉시 파기)
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시「소년소녀가정주거지원사업」신청과 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?     □ 동의함     □ 동의하지 않음

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개인정보를 제공받는 자	지원주체 (한국사회복지관협회, 아름다운재단), 수행기관
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	서비스 지원 관리, 평가 등
제공되는 개인정보 항목	위 ①에 해당하는 개인정보
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 서비스의 제공 및 평가 기간 보유기간 : 정보주체의 동의 없이 보유하지 못함
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보의 제3자에게 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시「소년소녀가정주거지원사업」신청과 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

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년      월      일

(법정대리인) 성명 :                 (인 또는 서명)

※ 만 14세 미만 아동인 경우 법정대리인이 서명하여 주시기 바랍니다.

※ 한국사회복관협회 개인정보 관리 책임자