2018 지역아동센터 중•고등학교 신입생 교복지원사업 지원신청서

신청아동

일반사항

성명

성별

□남  □여

생년월일

연락처(자택)

연락처(핸드폰)

주   소

학교/학년

(※2017년 기준)

신청아동

가족사항

관계

성명

나이

직업

성별

동거여부

기타(질병,장애유무등)

가족형태

□부모+자녀  □조부모+손자녀  □한부모가정  □다문화가정  □기타(            )

주거 사항

□자가     □전세     □월세     □기타(                    )

생활정도

□수급자    □차상위계층    □기타저소득(건강보험료 납입금액(월):           원)

※증빙서류

1) 기초생활수급자 : 수급자 증명서

2) 차상위계층(중위소득 50% 이하 계층) : 아래 해당 서류 중 택1

차상위계층 증빙 제출서류	발급처
•차상위 복지급여 수급 확인서 (장애수당‧장애인연금 수급자 확인서, 한부모가족 확인서) •차상위 계층 확인서	-시‧군‧구청 -읍‧면‧동주민센터
차상위본인부담경담 대상자 증명서	국민건강보험공단

3) 기타저소득계층(중위소득 70%이하) : 건강보험료 납부확인서(2017년 8월 이후 발급)

4) 돌봄확인서 1부 (신청자 모두 해당)

교복지원여부

□정부지원 (   회,            원)   □외부지원(   회,            원)   □지원없음

교복구입방법

□교복매장구입(브랜드매장, 지역 내 매장 등) □학교공동구매  □미정  □기타(             )

신청기관

일반사항

기관명

(회원번호)

시설장성명

고유번호

주소

담당자성명

일반전화

E-mail

휴대전화

상기 사항은 틀림이 없으며, 이에 아름다운재단 지원

지역아동센터 중․ 고등학교 신입생 교복지원 사업을 신청합니다.

.

2017년      월      일

추천인(  호자                  인…….

기관명(  호자                직인…….

사단법인 전국지역아동센터협의회이사장  귀하

기 관 추 천 서

1. 지원의 필요성 및 아동상황

2. 지원금 예산 계획

* 예산 내용을 아래의 예시와 같이 자세히 적어주셔야 합니다.

* 본 지원금은 기관 담당자가 ‘직접 집행’ 하셔야 하며, 선정 시 적격증빙(카드영수증, 세금계산서 등)이 가능한 업체를 선정하여 수행하셔야 합니다.

<예시>

번호	지출내용
	항목	산출근거	금액(원)
1	동복 교복구입비	예시) 자켓 1벌x120,000=120,000 동복 하의 1벌x65,000=65,000 조끼 1벌x45,000=45,000 셔츠 2벌x35,000=70,000	300,000
2	하복 교복구입비	예시) 하복 하의 2벌x50,000=100,000 셔츠 2벌x25,000=50,000	150,000
합계			450,000

위 사실은 틀림이 없으며, 상기 청소년을 지역아동센터 교복지원사업의 지원 대상으로 추천합니다.

2017년      월      일

추천인)                               인

기관장 .                              인

※모든 서류는 스캔 후 하나의 파일(한글 또는 PDF파일)로 만들어서 올려주세요.

(①신청서 및 기관추천서 1부 ②개인정보수집동의서 1부 ③주민등록등본 ④저소득증빙서류 1부)

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① 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	아름다운재단·전국지역아동센터협의회 2018 지역아동센터 중·고등학교 신입생 교복지원 사업에 관련한 지원과 서비스의 제공
수집하는 기본 개인정보 항목	지원신청서 상의 기입 내용 및 제반서류의 개인정보
개인정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 해당 지원과 서비스가 종결되는 기간으로부터 5년 보관
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 아름다운재단·전국지역아동센터협의회 2018 지역아동센터 중·고등학교 신입생 교복지원 사업의 신청과 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	아름다운재단·전국지역아동센터협의회 2018 지역아동센터 중·고등학교 신입생 교복지원 사업에 관련한 지원과 서비스 제공에 관련된 단체 및 해당 담당자
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	아름다운재단·전국지역아동센터협의회 2018 지역아동센터 중·고등학교 신입생 교복지원 사업에 관련한 지원과 서비스의 제공
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2017년     월      일

신청자의 법정대리인 관계 ( 부, 모 등 기재 ) 성명 : 법정대리인 성명  (인 또는 서명)

신청자 성명 :                 (인 또는 서명)

아름다운재단·전국지역아동센터협의회 귀중

※ 만14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요하며 해당란에 관계를 기재하신 후 서명하시기 바랍니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

붙임 1. 주민등록등본 1부 *2017년 8월 이후 발급한 등본

※ 개정‧시행(‘14.8.7)된 주민등록번호 수집제한에 따라 제출되는 모든 서류에서 주민등록번호를 수집할 수 없습니다.

※ 주민등록등본 등 각종 증빙서 제출시 뒤 6자리는 *표시로 받아 주시기 바랍니다.

붙임 2. 저소득 증빙 서류 1부 (수급자, 차상위, 기타소득 해당 서류) *2017년 8월 이후 발급한 서류

붙임 3. 돌봄통지서 (*지역아동센터 이용아동 확인 서류)