접 수 번 호	2018 -

신청 대상자 정보
성 명		성 별	□ 남 □ 여	생년월일		나 이	세
장 애 명		장애등급	급	중복장애	□ 무	□ 유( 장애 급)
경제사항	□ 수급권자 □ 차상위 □ 건강보험납입 ( □ 지역 □ 직장 / 월 원 납입)
연락처 1	(관계 : )			연락처 2	(관계 : )
주 소
신장(키)	cm			체 중	kg

신청 보조기구
치료□훈련보조기구	□ 기립보조기구-전방형 □ 기립보조기구-후방형
이동보조기구	□ 유모차-각도 고정형 □ 유모차-각도 조절형
일상생활보조기구	□ 목욕보조기구-좌식형 □ 목욕보조기구-입식형
착석보조기구	□ 착석보조기구
(주의사항) 1. 반드시 지원 보조기구 정보(이미지, 기능, 사양, 적정 신장 등)를 확인한 뒤 신청해주세요. 2. 보조기구는 1인당 1품목만 지원합니다. 3. 전문 보조공학 평가 및 상담 이후 상호 협의 하에 지원 품목이 달라질 수 있습니다.

신청서 및 제출된 서류를 바탕으로 서류심사가 진행되며, 미비서류 또는 신청서 내 누락란이 있을 경우 심사의 불이익이 발생될 수 있습니다. 서류심사를 통해 현장평가 대상자로 선정될 경우 대면을 통한 상담□평가, 보조기구 적용 등의 사업 과정에 반드시 협조하여야 합니다. 또한 최종 지원 대상자로 선정될 경우 사진촬영, 만족도 조사, 보조기구 활용 수기 제출 등에 협조하여야 합니다. 이에 신청자는 관련 내용을 충분히 확인하였으며, 작성된 내용이 사실과 다를 경우 발생될 수 있는 불이익, 어떠한 선정 결과에도 이의제기 하지 않을 것임을 확약합니다.

2018. 3.

신 청 자 :		보 호 자 :	(인) 관계( )

제출서류 (필수)	➊ 신청서(소정양식, 사진 포함) ➋ 개인정보수집·이용동의서 ➌ 장애인 복지카드 사본(앞뒷면, 장애유형을 확인할 수 있어야 함) 또는 장애인 증명서 ➍ 주민등록등본(주민번호 뒷자리 생략) ➎ 건강보험납입증명서(최근 12개월) 또는 저소득 증명서(차상위계층, 수급권자 해당자)

접 수 번 호	2018 -	신청자 성명

장 애 원 인

장애 원인, 발생 시기, 진단 받은 병명 등 신청자의 장애와 관련된 내용을 서술

보조기구 사용 현황
현재 보유하고 있는 보조기구, 수급 경로(자비구입, 대여, 후원 등), 바우처 서비스 이용 여부 등에 대해 서술
보조기구명	수급 경로
바우처서비스(보조기구렌탈) 이용 여부	렌탈 보조기구
□ 미이용 □ 이용 ※ 계약이 만료된 경우에도 이용으로 체크 및 관련 내용 기재	보조기구 명
	서비스 이용 기간	~

일상생활활동
목욕, 식사, 용변, 이동 등을 수행함에 있어 보호자 의존도와 현재 수행방법에 대해 서술
목욕	□ 0%(독립수행)	□ 25%		□ 50%	□ 75%		□ 100%(매우의존)
	□ 보조기구 미사용 □ 보조기구 사용(기구명 : )
	(상세설명)
식사	□ 0%(독립수행)	□ 25%	□ 50%			□ 75%	□ 100%(매우의존)
	□ 보조기구 미사용 □ 보조기구 사용(기구명 : )
	(상세설명)
용변 처리	□ 0%(독립수행)	□ 25%	□ 50%			□ 75%	□ 100%(매우의존)
	□ 보조기구 미사용 □ 보조기구 사용(기구명 : )
	(상세설명)
실내□외 이동	□ 0%(독립수행)	□ 25%	□ 50%			□ 75%	□ 100%(매우의존)
	□ 보조기구 미사용 □ 보조기구 사용(기구명 : )
	(상세설명)

자세유지 및 정렬
자세 유지 방법과 자세 변형 수준에 대해 체크
눕기자세	□ 별도의 장치 없이 바로 눕기, 옆으로 눕기, 엎드려 눕기 등 자세 유지 및 변경 가능 □ 별도의 장치 없이 바로 눕기, 옆으로 눕기, 엎드려 눕기 등 자세 유지 가능 □ 자세변형 및 기타 이유로 별도의 쿠션, 웨지 등이 있어야만 누운 자세 유지 가능
앉기자세	□ 팔걸이, 등받이가 없는 의자에 독립적으로 앉을 수 있음 □ 등받이가 있는 의자에 독립적으로 앉을 수 있음 □ 팔걸이, 등받이가 있는 의자나 휠체어에 앉을 수 있음 □ 쿠션이나 자세보조용구 등 지지가 있어야 의자나 휠체어에 앉을 수 있음 □ 자세변형 및 기타 이유로 앉는 자세 자체 불가
서기자세	□ 독립적으로 또는 지지 하에 서기 가능 □ 독립적으로 또는 지지 하에 무릎 서기 가능 □ 서기 자세 유지 불가
걷기자세	□ 독립적으로 걷기 가능 □ 보호자의 부축이 있으면 걷기 가능 □ 워커, 보행기 등에 의지하여 걷기 가능 □ 걷기 불가
자세정렬 및 자세변형	체간(몸통)	□ 변형 없음 □ 전만 □ 후만 □ 측만
	고관절(엉덩관절)	□ 탈구 없음 □ 탈구 진행 중 □ 완전 탈구
	족관절(발목관절)	□ 변형 없음 □ 변형 있음
		[발 보조기 사용 여부 : □ 사용 □ 미사용)
	기 타

보조기구 활용 계획
보조기구를 신청하게 된 계기와 지원 이후 활용 계획 등 상세히 기술(분량 제한 없음)
욕구 (가장 불편한 점)
활용계획 및 기대효과

신청자 관련 사진

평소 자세와 신체 변형 상태, 일상생활활동(식사, 목욕, 이동 등)의 모습을 알 수 있는 다양한 사진을 첨부해야 하며, 일상생활의 불편과 신청한 보조기구의 필요성을 알 수 있어야 함(취할 수 없는 자세나 신청한 보조기구와 직접적으로 관련이 없는 일상생활 모습의 사진은 반드시 제출하지는 않아도 되지만, 다양한 사진은 심사에 참고될 수 있음). 첨부된 사진은 서류심사에 반영되며, 사진 매수 제한은 없으나 사진이 겹치지 않게 반드시 붙여서 제출해야 함

누운 자세	선 자세
앉은 자세	체간(몸통)
무릎	발목

신청자 관련 사진

일상생활활동모습(목욕, 이동, 식사, 학습, 치료 등) 및 불편함
보조기구 사용 장소 및 보관 장소

(참고) 지원 보조기구

구분	품목명	참고사진	설명
치료 훈련 보조 기구	기립 보조기구 (전방형)		► 사용자 신체 전방을 지지하며, 골반, 무릎, 발목을 고정하여 안정된 기립 자세 유지 ► 목 가눔이 가능한 대상자에게 적합 ► 기립 시 경사각은 전동의 힘과 리모컨으로 조절할 수 있음 ► 사용 가능 신장 : 80~120cm
	기립 보조기구 (후방형)		► 사용자 신체 후방을 지지하며, 골반, 무릎, 발목을 고정하여 안정된 기립 자세 유지 ► 자세 정렬이 불완전 하고, 기립 경험이 다소 부족한 대상자에게 적합 ► 사용 시 경사각은 전동의 힘과 리모컨으로 조절할 수 있음 ► 사용 가능 신장 : 90~160cm
이동 보조 기구	유모차형 이동보조기구 (각도고정형)		► 좌판과 등받이가 약 100도 각도로 고정되어 있으며, 살짝 뒤로 기울어져 있어 착석시 안정감을 제공함(각도 조절 불가) ► 발판 높낮이를 조절함으로써 사용자의 성장에 맞춰 사용할 수 있음 ► 상대적으로 몸통과 상지의 조절이 가능한 사용자에게 적합함 ► 지원 시 H벨트 포함(그 외 옵션 지원 불가) ► 사용 가능 신장 : 110~150cm
	유모차형 이동보조기구 (각도조절형)		► 좌판과 등받이를 동시에 최대 115도까지 조절(틸팅형)할 수 있는 유모차로 착석 시 몸통의 안정감 제공을 위하여 등판에 패드가 삽입 되어 있으며, 골반, 가슴 벨트로 사용자의 착석자세를 유지시켜 줄 수 있음 ► 벨트의 위치, 발판의 높이 조절 등을 통해 사용자의 성장에 맞춰 사용할 수 있음 ► 상대적으로 몸통과 상지 조절이 불가능하고, 신체의 근긴장도가 불완전한 사용자에게 적합 ► 지원 시 H벨트, 차양막, 바람막이커버 포함 ► 사용 가능 신장 : 110~150cm
일상 생활 보조 기구	목욕보조기구 (좌식형)		► 등받이와 다리지지대의 각도를 조절할 수 있으며, 거의 누운 자세에서 앉은 자세까지 유연하게 사용할 수 있음 ► 시트 깊이 조절이 약 7cm 가량 가능하여 사용자 성장에 맞춰 조절할 수 있음 ► 사용자의 자세 유지 및 안전을 위하여 대퇴, 골반, 가슴 벨트가 부착되어 있으며, 양쪽 측면 머리 받침대가 있음 ► 사용과 보관이 용이하도록 가벼운 소재를 사용하고 있음 ► 사용 가능 신장 : 90~145cm
	목욕보조기구 (입식형)		► 등받이의 각도를 6단계로 조절할 수 있으며, 누운 자세를 취할 수 있음(리클라이닝 기능) ► 시트를 고정하고 있는 벨트의 장력 조절을 통해 사용자의 착석 자세 및 안락함을 달리 할 수 있음 ► 안전벨트를 사용하여 목욕 시 발생되는 안전사고를 예방할 수 있음 ► 사용 가능 신장 : 150~175cm
착석 보조 기구	착석 보조기구		► 좌판과 등받이 각도가 약 90도로 고정되어 있는 의자이며, 의자와 받침대의 위치 조절을 통해 사용자의 자세 조절이 가능함 ► 착석 시 안전함을 제공하기 위하여 H벨트가 부착되어 있음 ► 소프트터치 재질로 되어 있어 찢어지거나 코팅이 벗겨지지 않음 ► 의자 받침대는 바퀴가 있는 것 또는 없는 것으로 선택 가능 ► 사용 가능 신장 : 80~140cm

작성 시 주의사항

► 보조기구는 1인당 1품목만 지원이 가능함

► 전문 보조공학 평가 및 상담(사용자 운동기능, 신장, 체격, 사용 환경 등에 따라) 등을 통해 당초 신청한 보조기구가 달라질 수 있으며, 이는 신청자, 보호자와의 상호 협의 하에 조정됨

► 위 보조기구 사진은 참고용이며, 최종 지원 시 위 제품과 상이할 수 있음

► 반드시 보조기구별 적정 신장을 참고하여 신청하여야 함

개인정보 수집·이용 동의서

■ 기본 개인정보 수집·이용(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

수집 및 이용 목적, 기간	맞춤형 보조공학서비스 제공 및 외부 지원 사업 연계 등(2년)
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일 등

■ 고유식별정보 수집·이용(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

수집 및 이용 목적, 기간	맞춤형 보조기구 지원 대상자 선정 및 관련 서비스 제공(2년)
수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호, 복지카드

■ 민감정보 수집·이용(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

수집 및 이용 목적, 기간	맞춤형 보조공학서비스 제공 및 외부 지원 사업 연계 등(2년)
수집하는 민감정보 항목	장애유형 및 등급, 장애원인, 장애상태 등

■ 개인정보 제3자 제공(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

개인정보를 제공 받는 자	주무관청(거주지 시·도, 복지부), 아름다운재단, 본 사업 사무국, 지원 대상자 선정 심사위원, 납품 업체 등
이용 목적 및 기간	보조공학서비스 실적, 관련 정책 방향 수립, 외부 지원 사업 심사 등(2년)
제공되는 개인정보 항목	인적사항, 장애유형 및 등급, 신청 보조기구 등

ㆍ귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 보조기구 지원 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

ㆍ개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은

위와 같이 개인 정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2018년 3월

성       명 :                  (인)

법정대리인 :                  (인)

※ 만 14세 미만의 아동이거나 인지 및 판단 능력의 제한이 있는 경우

반드시 법정대리인의 동의가 필요함으로 해당란에 서명하시기 바랍니다.

경기도재활공학서비스연구지원센터장 귀하

[개인정보 관리 책임자]

기관명	개인정보관리책임관	개인정보취급자	이메일	연락처
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