No	※재단작성

2018 변화의시나리오 활동가 재충전 지원사업 신청서 (해외연수부문)

성  명

신청구분

개인□      그룹□  ※1인은 개인, 2인이상은 그룹 체크

핸드폰

E-mail

소속단체명

단체연락처

근속연수

년

직책/직무

단체주소

(우편번호)

※그룹신청자는 대표자 인적사항 기재 / 현 소속단체에서의 근속연수 표기

사업명

기간

장소

사업요약

기대성과

사업예산

재단 신청금액(A)

자부담액(B)

총 사업비(A+B)

원

원

원

※자부담 없는 경우 0원으로 표기

위와 같이 ‘2018 변화의시나리오 활동가 재충전 해외연수부문 지원사업’에 신청합니다.

2018년     월       일

신청인 :                      (인)

[지원신청서] 2018 변화의시나리오 활동가 재충전 지원사업

1. 재충전(해외연수) 사업계획서

1. 신청자 활동경력사항

※ 각 구성원의 최근 3년~5년간의 주요한 활동사항을 기재해 주십시오.

2. 과거 유사사업 경험

※ 유사한 형태의 연수 등의 경험이 있다면 기재해 주십시오.

3. 본 해외연수의 필요성 및 기대효과는 무엇입니까?

4. 해외연수 사업 일정

※ 일정은 표형태로 작성하시고, 가능한 구체적이고 현실적인 내용으로 기재해 주십시오.

※ 사전 준비 회의, 사후 공유 등 일정이 있다면 그 역시 포함하여 기재해 주십시오.

5. 성과 공유 계획

※ 해외연수를 통해 얻어진 결과물을 단체와 공유하고 이후 활동에 반영하기 위한 계획을 기재해 주십시오.

6. 사업 예산

※ 아래의 예산항목 일람표를 참고해서 사업예산을 작성해 주세요(산출근거를 구체적으로 작성).

※ 충분한 사전 조사를 통해 현실적이고 실행 가능한 예산을 수립해 주십시오.

항목	금액(원)			산출근거/비고
	지원금(원)	자부담(원)	항목계(원)
여비교통비	3,600,000	0	3,600,000	항공권 600,000원*6명=3,600,000원
	1,200,000	0	1,200,000	숙박비 100,000원*3실*4박=1,200,000원
	600,000	0	600,000	식비 10,000원*10식*6명=600,000원
	120,000	0	120,000	여행자보험 20,000원*6명=120,000원
사업회의비	200,000	0	200,000	해외기관방문 식사비(현지관계자 포함) 10,000원*10명*2회=200,000원
도서인쇄비	0	200,000	200,000	참고자료(해외도서/DVD등)구입비 100,000원*2식=200,000원
소모품비	100,000	0	100,000	해외기관방문 선물구입비 10,000원*10개=100,000원
	30,000	0	30,000	상비약구입비 30,000원*1식=30,000원
총계	5,850,000	200,000	6,050,000

※ 자부담이 없는 경우는 기입하지 않으셔도 됩니다. (자부담 부담률이 선정결과에 반영되지 않습니다.)

※ 예산항목 일람표

예산항목	예산설명
사업회의비	회의 관련 장소 대관/대여료, 식비, 다과비 등 [예]대형행사의 장소 대관비·식비·다과비도 사업회의비로 책정
지급수수료	사업에 필요한 용역을 제공받고 지출한 비용 자문비, 강사비, 회의비 등 당사자에게 지급되는 비용 장비 임대 비용
도서인쇄비	자료집, 교재제본 등 인쇄물 제작비
여비교통비	출장 여비(숙박료, 식대) 및 교통비(대중교통 요금, 통행료, 주차료, 자차 유류대) 여행자보험 등(해외여행자 필수가입)
제작구매비	사업과 관련한 활동기자재 및 물품 구매비용
소모품비	사업에 필요한 물품 구매비용

7. 자부담 조달방안

※ 6번 예산표에서 자부담이 있는 경우 자부담의 출처와 내용을 기재해 주십시오.(개인, 소속단체, 외부단체, 외부 프로젝트 등)

2. 그룹참가자 활동가 사항

※ 그룹신청자의 경우에는 대표자 외 구성원에 대한 내용을 구성원 수에 맞게 아래 표를 추가 또는 삭제하여 작성해주세요.

※ 그룹신청자의 소속단체가 다른 경우는 각각 단체현황표, 단체확인서를 작성해주시기 바랍니다.

그룹 참가자 1
성 명			소속단체명
핸드폰			E-mail
단체연락처			단체홈페이지
근속연수	년		직책/직무
단체 주소

그룹 참가자 2
성 명			소속단체명
핸드폰			E-mail
단체연락처			단체홈페이지
근속연수	년		직책/직무
단체 주소

그룹참가자 3
성 명			소속단체명
핸드폰			E-mail
단체연락처			단체홈페이지
근속연수	년		직책/직무
단체 주소

그룹참가자 4
성 명			소속단체명
핸드폰			E-mail
단체연락처			단체홈페이지
근속연수	년		직책/직무
단체 주소

단체현황표
※네트워크가 별도의 사무국이 있으면 네트워크 자체의 현황을 기재
단 체 명
① 단일단체로 신청	단체명
② 네트워크, 컨소시엄 으로 신청	네트워크, 컨소시엄명
	간사단체명
	간사단체 : 있음□ 없음□ ※□에 체크						별도사무국 : 있음□ 없음□
단 체 번 호
□ 등록단체	법인설립 등록번호		※법인이 아닌 경우 미기재
	사업자등록증 고유번호
□ 미등록단체	대표자 생년월일		※미등록단체의 경우만 기재
구 성 인 원
대표자 성명	※외국인은 여권상의 외국어 기재 / 공동대표인 경우 모두 기재
대표자 약력	※대표자의 주요약력을 3개 이상 기재 / 공동대표인 경우 대표1인만
임원	※주요 임원 ․ 이사회 ․ 위원회가 있는 경우 직책과 명단을 기재
구성현황	대표자			명				임원(이사회, 위원회 등)		명
	상근인원			명				반상근인원		명
	등록된 회원			명				연간 사업대상 인원		명
단 체 정 보
설립연월일	년 월 일
주요연혁	※년/월/일/활동내역 순으로 대표적인 연혁을 5개 입력해 주십시오.
시설현황	소유현황	□ 소유 □ 임차				사무공간			총 ( )층, ( )㎡ 사용
	사용방법	□ 단독사용 □ 공동사용
주소	(우편번호 : - )
전화번호	※단체의 대표전화 / 자역번호 포함				팩스번호
홈페이지/카페/블로그
이메일	※단체의 대표이메일

단 체 전 반
사업지역	□ 전국 □ 지역 (※사업대상 지역을 입력 )
목적	※귀 단체의 활동목적(미션과 비전)은 무엇입니까
핵심역량	※귀 단체가 특별히 잘 할 수 있는 활동이나 장점/역량은 무엇입니까
재정 건전성	※귀 단체가 재정 건전성과 안정적인 예산확보를 위해 하고 있는 노력은 무엇입니까
지난 사업경력 ※3건만 간략하게 기재 / 해당사항이 없는 단체는 미기재
사업명
기간
내용
사업명
기간
내용
사업명
기간
내용

단 체 재 정
※ 이 표의 내용을 허위로 작성한 경우에는 지원이 취소회며, 향후 신청자격이 제한됩니다.(확인검증 절차를 진행함) ※ 이 표를 편집하지 않고 공란만 작성(점선줄은 추가 삽입 가능) / 해당사항이 없으면 미기재 ※ 정부 보조금 : 중앙정부 및 지자체가 지원하는 인건비, 운영비, 시설지원비, 기타 경상운영에 대한 총비용 ※ 정부 프로젝트 : 중앙정부 및 지자체의 사업공모 등을 통해 선정되어 일정한 기간 동안 진행하는 사업지원비의 전액 ※ 프로젝트 사업에 속한 인건비, 사무운영비는 모두 프로젝트 사업비에 포함하십시오.(위탁사업도 마찬가지)
2016년 결산				2017년 결산
항목		금액	비율	항목			금액			비율
정부 보조금		원	%	정부 보조금			원			%
정부 위탁사업		원	%	정부 위탁사업			원			%
*정부 프로젝트		원	%	*정부 프로젝트			원			%
*민간 지원금		원	%	*민간 지원금			원			%
기타		원	%	기타			원			%
계		원	100%	계			원			100%
2018년 수입 (※2018년 예산안을 반영하시면 됩니다.)
항목		금액		비율		비고
정부 보조금		원		%
정부 위탁사업		원		%
*정부 프로젝트		원		%
모법인/본부 지원금		원		%
*민간 지원금		원		%
회비수입		원		%
수익사업금		원		%
기타		원		%
계		원		100%
연간재정공개 여부		□ 공개함 (※공개방법을 기재 ) □ 공개하지 않음
전체 회원수		약 명		정기 후원자수				약 명
2017년 주요 후원기업		기업명		후원금액
				원
				원
				원
최근 정부 및 민간단체 지원내역 (*항목에 대한 세부내역을 적어주시기 바랍니다.)
년도	지원사업명				지원처				지원금액
2016년									원
									원
									원
2017년									원
									원
									원
2018년 현재									원
									원
									원

※ 별도의 연간재정(2017년 기준) 결산서 및 별도양식의 현황이 있을 경우 첨부해주시기 바랍니다.