2018 아름다운재단 한부모 여성가장 건강권지원사업 신청서
대상자 일반사항	이름		생년월일		성별/연령	남 / 여( 세)
여성가장 사유	□ 이혼 □ 사별 □ 미혼모 □ 기타 □ 실질적가장(배우자의 행방불명, 교도소 입소, 중증장애 등)
주소	( )
전화번호		핸드폰
경제상황	□ 수급(□ 생계급여 □ 의료급여 □ 주거급여 □ 교육급여) □ 차상위 □ 저소득
장애유무	□ 장애 (종류: 등급: ) □ 비장애
가족관계 (본인포함)	성명	관계	연령	직업/학교·학년	동거여부	비고
경제상황	의료보험	□ 의료급여1종 □ 의료급여2종 □ 차상위본인부담경감대상자 □ 직장보험 □ 지역보험 (월 건강보험료 : ) □ 기타 ( )
의료보험 납입유무	□ 유 □ 무 (※2017년 건강보험 납입증명서 기준 기재)
민간보험 유무	□ 유 □ 실비보험 □ 생명보험 □ 상해보험 □ 연금보험 □ 기타( ) ※ 중복체크 가능
□ 무
본인소득(A)	원	가족소득(B)	원	총 소득 (A+B+C+D)	원
정부지원(C)	원	기타(D) (후원금 등)	원
가구부채	금액: 총 원 / 사유:
근무형태	현 근무지 (회사명)		재직증명서 발급유무	□ 유 □ 무
근로형태	□ 정규직 □ 계약직 □ 시간제/아르바이트 □ 자영업 □ 기타( )
근로기간	00년 00월 ~ 00년 00월 (총 00년 00개월)
건강검진	2014 이전	검진 유무	□ 유 □ 건강보험 검진 □ 외부 의료비지원 □ 개인필요에 의한 검진 □ 기타( )
□ 무
검진 결과	□ 양호 □ 추적관찰 필요(□진단명: □ 진료부위: ) □ 재정밀 / 수술 진행(□진단명: □ 진료부위: )
최종 결과	□ 완치 □ 만성치료 □ 추적관찰 필요 □기타:( )
2015	검진 유무	□ 유 □ 건강보험 검진 □ 외부 의료비지원 □ 개인필요에 의한 검진 □ 기타( )
□ 무
검진 결과	□ 양호 □ 추적관찰 필요(□진단명: □ 진료부위: ) □ 재정밀 / 수술 진행(□진단명: □ 진료부위: )
최종 결과	□ 완치 □ 만성치료 □ 추적관찰 필요 □기타:( )
2016	검진 유무	□ 유 □ 건강보험 검진 □ 외부 의료비지원 □ 개인필요에 의한 검진 □ 기타( )
□ 무
검진 결과	□ 양호 □ 추적관찰 필요(□진단명: □ 진료부위: ) □ 재정밀 / 수술 진행(□진단명: □ 진료부위: )
최종 결과	□ 완치 □ 만성치료 □ 추적관찰 필요 □기타:( )
2017	검진 유무	□ 유 □ 건강보험 검진 □ 외부 의료비지원 □ 개인필요에 의한 검진 □ 기타( )
□ 무
검진 결과	□ 양호 □ 추적관찰 필요(□진단명: □ 진료부위: ) □ 재정밀 / 수술 진행(□진단명: □ 진료부위: )
최종 결과	□ 완치 □ 만성치료 □ 추적관찰 필요 □기타:( )
동사업 선정유무	□ 유 (선정년도: ) □ 무
위 기재내용은 사실과 다름이 없으며, 위와 같이 아름다운재단 한부모 여성가장 건강권지원사업을 신청합니다 2018 년 월 일 추천기관 : 기관명__________________대표자_______________직인 한국사회복지관협회장 귀하
신청 기관 정보	기관명		대표자
기관주소
대표전화번호		팩스번호
담당자		직급
핸드폰		이메일
개인정보 사용동의	개인정보보호법 제15조의 규정에 의거, 동 사업 신청을 위한 개인정보(주소, 연락처 등) 수집 및 이용에 동의합니다. ☐ 동의함 ☐ 동의하지 않음 신청자 : (인) 담당자 : (인)