2018 아름다운재단 한부모 여성가장 건강권지원사업 건강검진 계획(신청 대상자)
검진병원명
병원유형	□ 의원 □ 대학병원 및 대형병원 □ 건강관리협회 □ 건강검진 전문병원 및 센터 □ 기타( )
검진 예상비용	총 비용(A+B)	기본검진비(A)	선택검진비(B)
	70만원
검진 예정일	00년 00월 00일(※ 선정 후 변경가능)
기타 필요검진	※ 기본 종합건강검진 이외 추가로 받아보고 싶은 검진항목 및 사유 기술 (뇌CT, 복부MRI, 대장내시경 등)
검진 필요성	※ 개인이 느끼는 건강상태 또는 건강검진 필요성 등 기술 ※ 지원 후 본인에게 나타날 수 있는 긍정적인 변화 및 기대효과 (가정환경, 근무상황, 건강상태 등)
위 기재내용은 사실과 다름이 없으며, 위와 같이 아름다운재단 한부모 여성가장 건강권지원사업을 신청합니다 2018 년 월 일 대상자: (서명) 한국사회복지관협회장 귀하

2018 아름다운재단 한부모 여성가장 건강권지원사업 사례관리 계획서(기관 담당자)
기관명		담당자명
사례관리 구분	□ 신규대상자 □ 기존대상자	사례관리 기간	00년 00월 00일 ~ 00년 00월 00일
추천사유	1. 대상자의 전반적 상황 요약(가정, 주거, 경제, 생활환경 등) 2. 동 사업 지원의 필요성 3. 담당 사회복지사의 추천 의견
사례관리 계획	1. 사례관리 계획 및 목표 2. 사례관리 진행내용 3. 기대효과
사후관리 방안	1. 지원 후 사후관리 방안 및 모니터링 계획