2019 중•고등학교 신입생 교복지원사업 지원신청서

추천기관 일반사항	회원번호 / 기관명		(지역-000) OOO지역아동센터				고유번호
	시 설 장						연락처	전화
								팩스
	홈페이지						E-mail
	주 소
	담 당 자						연 락 처 (H · P)
신청아동 일반사항	성 명 (성 별)		(남 / 여)				생년월일
	주 소		□ 농산어촌 □ 중소도시 □ 대도시 주소 : ※ 농산어촌 : 도의 군(주소상 읍,면 해당) 중소도시 : 도의 시와 특별자치시도 대 도 시 : 특별시, 광역시의 구(주소상 특별시,광역시 중 읍,면이 아닌 곳)
	연 락 처 (자 택)						연 락 처 (H · P)
	학교/학년 (*2018년 기준)		학교명 : 학 년 :				학교/학년 (*2019년 기준 예정사항 기재)	학교명 : 학 년 :
신청아동 가족사항 (지원대상자 제외 / 필요시 칸을 늘려서 작성)	관계		성명	나이	성별	동거여부	직업	기타(질병,장애유무 등)
생활정도	□ 기초생활수급자 □ 법정차상위 □ 중위소득 70% 미만(월 건강보험료 납입액 : 원) ※ 생활수준에 따른 증빙서류 반드시 제출(제출서류 기준 참조)
가구유형 (중복선택 가능)	□ 소년소녀가정 □ 조손가정 □ 장애가정 □ 한부모가정 □ 다문화가정 □ 위탁가정 □ 시설보호 □ 일반가정(부모자녀가정) □ 기타( )
부 동 산 보유여부	□ 토지 □ 건물 □ 주택 □ 부동산 없음
자 동 차 보유여부	□ 있음( CC) □ 없음
주거상항	□ 자가( 만원) □ 전세(보증금: 만원) □ 월세(보증금: 만원, 월임대료: 원) □ 무상거주(소유자관계 : ) □ 임대아파트/주택(보증금: 만원, 월: 원)
교복지원여 부 (*2019년 기준 예정사항 기재)	□ 정부지원 ( 원) □ 외부지원( 원) □ 지원 없음 ※ 2019년 기준 정부(지자체, 교육청 등) 교복 지원 여부 반드시 확인 후 신청 바람. 추후 정부(지자체, 교육청 등)에서 교복 지원이 있을 경우 선정이 취소 될 수 있음.
아동상황 및 추천사유 (지원의 필요성)
예산계획	항목	산출근거					소요예산		구입방법		결제방법
	동복	ex) 동복 세트(자켓,바지,셔츠) 200,000원 셔츠 1개 35,000원 넥타이, 명찰 5,000원 체육복 세트 60,000원					300,000		공동구매		계좌이체
	하복	ex) 하복 세트(바지,셔츠) 60,000원 생활복 세트(상하의) 50,000원 체육복 세트 40,000원					150,000		매장구매		체크카드
	총 계						450,000원
※ 예산은 1인 아동당 450,000원 금액에 맞추어 계획하고 예시처럼 세부내역을 상세히 기재 바람. 단, 선정 후 세부내역은 변경 가능함. ※ 본 지원금은 기관명의 통장 계좌와 체크카드만 사용 가능하며, 기관 담당자가 ‘직접 집행’ 원칙임. 학부모 또는 학생에게 체크카드를 양도하여 사용할 수 없는 점 유의 바람. 선정 시 적격증빙(카드영수증, 세금계산서 등)이 가능한 업체를 선정하여 수행 바람.
위 사실은 틀림이 없으며, 상기 청소년을 아름다운재단 지원 2019 중·고등학교 신입생 교복지원사업의 지원 대상으로 추천합니다. 우리 기관은 본 사업에 선정 될 경우 사업 수행에 필요한 정보 공개에 동의하며, 사업 수행 과정에 성실히 협조할 것을 약속합니다. 2018년 월 일 추천 기관명( 호자 직인 담당자 성명 인. 사단법인 전국지역아동센터협의회이사장 귀하

※ 제출된 서류는 반환되지 않으며, 신청서상의 기재내용이 허위로 판명될 경우 지원금은 전액 환수 조치됨.

※ 모든 서류는 스캔 후 하나의 파일(한글 또는 PDF파일)로 업로드 바람.

(①지원신청서 1부 ②개인정보수집동의서 1부 ③주민등록등본 ④저소득증빙서류 ⑤돌봄확인서 각1부)

개인정보 수집·이용·제공 동의서

① 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	아름다운재단·전국지역아동센터협의회 2019 중·고등학교 신입생 교복지원사업에 관련한 지원과 서비스의 제공
수집하는 기본 개인정보 항목	지원신청서 상의 기입 내용 및 제반서류의 개인정보
개인정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 해당 지원과 서비스가 종결되는 기간으로부터 5년 보관
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 아름다운재단·전국지역아동센터협의회 2019 중·고등학교 신입생 교복지원사업의 신청과 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	아름다운재단·전국지역아동센터협의회 2019 중·고등학교 신입생 교복지원사업에 관련한 지원과 서비스 제공에 관련된 단체 및 해당 담당자
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	아름다운재단·전국지역아동센터협의회 2019 중·고등학교 신입생 교복지원사업에 관련한 지원과 서비스의 제공
제공되는 개인정보 항목	위 ①의 정보
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 정보주체의 동의 없이 보유하지 못함
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 아름다운재단·전국지역아동센터협의회 2019 중·고등학교 신입생 교복지원사업의 신청과 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
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개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공에 동의합니다.

2018년     월      일

신청자의 법정대리인 관계 ( 부, 모 등 기재 ) 성명 : 법정대리인 성명  (인 또는 서명)

신청자 성명 :                 (인 또는 서명)

아름다운재단·전국지역아동센터협의회 귀중

※ 만14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요하며 해당란에 관계를 기재하신 후 서명하시기 바랍니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

붙임 1. 주민등록등본 1부 *2018년 8월 이후 발급 서류

※ 개정‧시행(‘14.8.7)된 주민등록번호 수집제한에 따라 제출되는 모든 서류에서 주민등록번호를 수집할 수 없습니다.

※ 주민등록등본 등 각종 증빙서 제출 시 주민등록번호 뒷자리는 반드시 마스킹 처리 후 제출 바랍니다.

붙임 2. 소득 증빙 서류 1부 *2018년 8월 이후 발급 서류

수급자 : 기초생활수급자 증명서

차상위 : 한부모가족 증명서, 장애수당 대상자 증명서, 자활근로자 확인서, 우선돌봄차상위 증명서,               차상위본인부담금경감대상자 증명서 中 1가지 서류 제출

기  타 : 건강보험 자격확인서(사업 신청 아동이 포함 된 자격확인서)

건강보험료 납부확인서(최근 3개월 납부 확인서 제출) 2가지 서류 모두 제출

붙임 3. 돌봄통지서 (*지역아동센터 이용아동 확인 서류)