접 수 일 자
접 수 번 호

2019 재가 치매노인 보조기기 지원 사업

아름다운재단과 함께하는

2019 재가 치매노인 보조기기 지원 사업

일반 사항

1) 사업 신청 기관 정보

기관명
담당자명/직책
연락처	office/mobile /

2) 사용자 기본 정보

성 명			생 년 월 일		/ /
성 별	□ 남 □ 여		나 이		만 세
주 소
연 락 처	집 전화			휴대전화
경 제 사 항	□ 국민기초수급권자 □ 차상위 계층 □ 건강보험납부
거 주 상 황	□ 독거생활 □ 가족과 함께 생활 □ 기타( )
노인장기요양보험 급여 대상	□ 미 급여 대상 □ 급여 대상(등급 : 받고 있는 서비스 : )
사용 중인 보조기기 (복지용구) ※모두표기	□ 휠체어(□전동 □수동) □ 의료용스쿠터 □ 실버카 □ 워커 □ 지팡이 □ 안전손잡이 □ 목욕의자 □ 미끄럼방지매트 □ 전동침대 □ 수동침대 □ 이동변기 □ 자세변환용구 □ 욕창방석 □ 욕창매트리스 □ 배회감지기 □ 경사로 □ 기타( )

□ 제출서류

➊ 보조기기 지원사업 신청서 및 개인정보 수집․이용 동의서(하단 붙임서류)

➋ 치매진단서 또는 치매진단 관련 증빙서류(별첨)

➌ 건강보험 납부 확인서 또는 수급자 및 차상위 증명서(별첨)

□ 신청에 대한 동의

상기 본인은 상․하단에 작성한 내용이 사실과 다름없으며, 만약 사실과 다를 경우 발생할 수 있는 불이익에 대해 책임질 것에 동의합니다.

2019.   .   .

신 청 인(당사자) :               (인)

작 성 인(신청서 작성자) :               (인)

2019 재가 치매노인 보조기기 지원 사업

접 수 번 호	2019 -	신청자 성명

건강상태 및 신체기능

1) 일반적 건강상태

현재 건강상태	□ 매우건강 □ 건강 □ 보통 □ 건강하지 못함 □ 매우 건강하지 못함
외상 여부 (신체손상)	□ 무 □ 유(내 용: )
시력상태	□ 양호	□ 노안(잘 보이지 않음)	□ 시각장애로 시력손실(보는 것이 제한적)
청력상태	□ 양호	□ 노인성 난청(잘 들리지 않음)	□ 청각장애로 청력손실(듣는 것이 제한적)
일상생활	□ 독립적 □ 도움 필요(□ 부분적 도움 □ 항상 대기 상태) □ 완전보조

2) 인지 및 의사소통

인지	□ 높음 □ 보통 □ 낮음 □ 매우 낮음
의사소통	□ 원만함 □ 곤란함 □ 불가능 □ 기타( )

3) 신체 기능 상태

자세 및 운동기능	운동 가능 여부		상지(손, 팔 등) 사용 가능 정도	□ 상지사용이 원활함 □ 상지사용이 제한적임 □ 상지사용이 불가함
			하지(다리) 사용 가능 정도	□ 하지사용이 원활함 □ 하지사용이 제한적임 □ 하지사용이 불가함
	신체 근력 상태 (자세)		□ 독립적으로 서기 가능 □ 지지(보호자 또는 손잡이, 지지물 등)가 있어야 서기 가능 □ 서기 불가하여 주로 앉은 자세로 생활 □ 서기 및 앉기 불가
	보행기능	실내	□ 보행 불가
			□ 보행 시 보호자나 보조기기(지팡이, 워커 등)등의 도움이 필요함
			□ 스스로 독립 보행이 가능함
		실외	□ 보행 불가
			□ 보행 시 보호자나 보조기기(지팡이, 워커 등)등의 도움이 필요함
			□ 스스로 독립 보행이 가능함

일상생활 수행 및 보조기기 필요성

1) 일상생활 수행

세수하기	□ 독립 □ 일부 도움필요 □ 많은 도움필요 □ 완전의존
목욕하기	□ 독립 □ 일부 도움필요 □ 많은 도움필요 □ 완전의존
식사하기	□ 독립 □ 일부 도움필요 □ 많은 도움필요 □ 완전의존
용변처리	□ 독립 □ 일부 도움필요 □ 많은 도움필요 □ 완전의존
옷입기	□ 독립 □ 일부 도움필요 □ 많은 도움필요 □ 완전의존
외출하기	□ 독립 □ 일부 도움필요 □ 많은 도움필요 □ 완전의존
기타 (문제행동 등 서술)

2) 주요 문제행동 및 보조기기 필요성

주요 문제행동 (중복체크가능)	□ 배회 및 이탈(빈도수: 회/월) □ 야간 수면장애(세부내용: ) □ 위험에 대한 불인지(주요 위험상황 서술: ) □ 낙상(빈도수: 회/월, 주요 낙상 장소: ) □ 폭력적 행동(주요행동 서술: ) □ 수집 및 불결행위(주요 문제행동 서술: ) □ 이식 및 과식 행동(주요 문제행동 서술: ) □ 목욕거부(주요 문제행동 서술: ) □ 우울 또는 감정의 변화(주요 양상 서술: ) □ 기타( )
기기 필요성 및 향후 기대효과 (서술)	(예 : 보호자의 노동경감 및 문제행동 감소, 심리정서적 안정감 제공 등)

신청보조기기

1인 최대 4품목(200만원 內, 지정3품목 및 비지정1품목) 지원 가능

※아래 그림 중 희망 보조기기를 □박스에 (√)체크 해주세요(최대 3품목 선택 가능)

일상생활보조기기
□ 에이프런 및 식기류		□ 손떨림 방지 스푼		□ 목욕의자		□ 논슬립 매트		□ 전동 석션 칫솔		□ 디지털알람 알약 케이스
식사 시 사용하는 에이프런 및 식기류		파킨슨, 치매 등 손떨림 및 손의 움직임에 제한이 있는 노인의 식사를 돕는 숟가락		안전한 목욕 수행을 도모 할 수 있는 목욕의자		미끄러짐의 방향이 한쪽으로만 가능한 시트로 앉은 자세에서 이승을 도움		진동 및 석션이 가능한 칫솔로 와상 노인 및 장애인의 구강 청결을 도움		설정된 시간에 알람이 울려 치매노인이 약 먹는 시간임을 알 수 있도록 도움
안전 kit	모니터링						심리안정 및 여가활동
□ 안전손잡이, 미끄럼방지매트, 센서등 외 구성	□ 배회감지기		□ 배회감지 모니터		□ GPS 배회감지기		□ 치매인형		□ 인지활동 게임		□ 신체활동 게임
야간 실내 이동 및 이동 시 안전을 위한 미끄럼 방지 용품 및 안전손잡이 등으로 구성	센서에 압력이 발생 또는 제거되었을 때 경보음을 통해 치매 노인의 배회 또는 침상에서의 낙상을 알려주는 보조기기		보호자가 치매노인을 다양한 장소에서 확인할 수 있으며, 배회와 안전사고 등을 예방할 수 있는 모니터		GPS 기반의 위치추적기로 치매노인의 위치를 보호자의 스마트폰으로 전달이 가능한 보조기기		심리치료용 로봇, 인형으로 쓰다듬거나 말을 걸면 실제 반려동물처럼 반응을 해 노인들에게 정서적인 안정 제공 및 치매 예방		두뇌활동 증진을 통해 치매, 뇌졸중 환자의 재활 개선에 도움을 주는 보드게임 또는 교구		노인의 손기능 및 신체활동, 집중력, 정서안정을 도모할 수 있는 신체활동 게임

※선택 보조기기 외 대상자에게 필요한 보조기기를 추천해주세요

■ 추천 보조기기	제품명 :

※최종 지원 기기 선정은 전문가의 평가 및 소견을 반영하여 지원됩니다

개인정보 수집·이용 동의서

■ 기본 개인정보 수집·이용(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

수집 및 이용 목적, 기간	재가 치매노인 보조기기 지원 대상자 선정 및 관련 서비스 제공(5년)
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일 등

■ 고유식별정보 수집·이용(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

수집 및 이용 목적, 기간	재가 치매노인 보조기기 지원 대상자 선정 및 관련 서비스 제공(5년)
수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호, 복지카드

■ 민감정보 수집·이용(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

수집 및 이용 목적, 기간	재가 치매노인 보조기기 지원 대상자 선정 및 관련 서비스 제공(5년)
수집하는 민감정보 항목	장애유형 및 등급, 장애원인, 장애상태 등

■ 개인정보 제3자 제공(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

개인정보를 제공 받는 자	주무관청(경기도, 복지부), 아름다운재단, 외부 심사위원, 납품 업체
이용 목적 및 기간	재활공학서비스 실적, 관련 정책 방향 수립, 외부 지원사업 심사 등(5년)
제공되는 개인정보 항목	인적사항, 장애유형 및 등급, 신청 보조기구 등

■ 홍보를 위한 정보 활용(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

수집 및 이용 목적, 기간	현장평가, 기구적용 사진 및 동영상 활용 등(5년)
홍보처	센터 홈페이지, SNS(페이스북 등), 보도자료, 사례집 등

ㆍ귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 보조기기 지원 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

ㆍ개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은

위와 같이 개인 정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2019년     월     일

성       명 :                  (인)

법정대리인 :                  (인)

※ 만 14세 미만의 아동이거나 인지 및 판단 능력의 제한이 있는 경우

반드시 법정대리인의 동의가 필요함으로 해당란에 서명하시기 바랍니다.

경기도재활공학서비스연구지원센터장 귀하

[개인정보 관리 책임자]

기관명	개인정보관리책임관	개인정보취급자	이메일	연락처
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