2019 아름다운재단 한부모 여성가장 건강권지원사업 신청서
대상자 일반사항	이름		생년월일		연령	세
여성가장 사유	□ 이혼 □ 사별 □ 미혼모 □ 기타 □ 실질적가장(배우자의 행방불명, 교도소 입소, 중증장애 등)
주소	( )
전화번호		핸드폰
경제상황	□ 수급(□ 생계급여 □ 의료급여 □ 주거급여 □ 교육급여) □ 차상위 □ 저소득
장애유무	□ 장애 (종류: 등급: ) □ 비장애
가족관계 (본인포함)	성명	관계	연령	학년 / 직업	동거여부	비고
경제상황	의료보험	□ 의료급여1종 □ 의료급여2종 □ 차상위본인부담경감대상자 □ 직장보험 □ 지역보험 (월 건강보험료 : ) □ 기타 ( )
의료보험 납입유무	□ 유 □ 무 (※2018년 건강보험 납입증명서 기준 기재)
민간보험 유무	□ 유 □ 실비보험 □ 생명보험 □ 상해보험 □ 연금보험 □ 기타( ) ※ 중복체크 가능
□ 무
본인소득(A)	원	가족소득(B)	원	총 소득 (A+B+C+D)	원
정부지원(C)	원	기타(D) (후원금 등)	원
가구부채	금액: 총 원 / 사유:
근무형태	현 근무지 (회사명)		재직증명서 발급유무	□ 유 □ 무
근로형태	□ 정규직 □ 계약직 □ 시간제/아르바이트 □ 자영업 □ 기타( )
근로기간	00년 00월 ~ 00년 00월 (총 00년 00개월)
건강검진	2015 이전	검진 유무	□ 유 □ 건강보험 검진 □ 외부 의료비지원 □ 개인필요에 의한 검진 □ 기타( )
□ 무
검진 결과	□ 양호 □ 추적관찰 필요(□진단명: □ 진료부위: ) □ 재정밀 / 수술 진행(□진단명: □ 진료부위: )
최종 결과	□ 완치 □ 만성치료 □ 추적관찰 필요 □기타:( )
2016	검진 유무	□ 유 □ 건강보험 검진 □ 외부 의료비지원 □ 개인필요에 의한 검진 □ 기타( )
□ 무
검진 결과	□ 양호 □ 추적관찰 필요(□진단명: □ 진료부위: ) □ 재정밀 / 수술 진행(□진단명: □ 진료부위: )
최종 결과	□ 완치 □ 만성치료 □ 추적관찰 필요 □기타:( )
2017	검진 유무	□ 유 □ 건강보험 검진 □ 외부 의료비지원 □ 개인필요에 의한 검진 □ 기타( )
□ 무
검진 결과	□ 양호 □ 추적관찰 필요(□진단명: □ 진료부위: ) □ 재정밀 / 수술 진행(□진단명: □ 진료부위: )
최종 결과	□ 완치 □ 만성치료 □ 추적관찰 필요 □기타:( )
2018	검진 유무	□ 유 □ 건강보험 검진 □ 외부 의료비지원 □ 개인필요에 의한 검진 □ 기타( )
□ 무
검진 결과	□ 양호 □ 추적관찰 필요(□진단명: □ 진료부위: ) □ 재정밀 / 수술 진행(□진단명: □ 진료부위: )
최종 결과	□ 완치 □ 만성치료 □ 추적관찰 필요 □기타:( )
동사업 선정유무	□ 유 (선정년도: ) □ 무
위 기재내용은 사실과 다름이 없으며, 위와 같이 아름다운재단 한부모 여성가장 건강권지원사업을 신청합니다 2019 년 월 일 추천기관 : 기관명__________________대표자_______________직인 한국사회복지관협회장 귀하
신청 기관 정보	기관명		대표자
기관주소
대표전화번호		팩스번호
담당자		직급
핸드폰		이메일
개인정보 사용동의	개인정보보호법 제15조의 규정에 의거, 동 사업 신청을 위한 개인정보(주소, 연락처 등) 수집 및 이용에 동의합니다. ☐ 동의함 ☐ 동의하지 않음 신청자 : (인) 담당자 : (인)

2019 아름다운재단 한부모 여성가장 건강권지원사업 사례관리 계획서(기관 담당자)
기관명		담당자명
사례관리 구분	□ 신규대상자 □ 기존대상자	사례관리 기간	00년 00월 00일 ~ 00년 00월 00일
추천사유	1. 대상자의 전반적 상황 요약(가정, 주거, 경제, 생활환경 등) 2. 동 사업 지원의 필요성 3. 담당 사회복지사의 추천 의견
사례관리 계획	1. 사례관리 계획 및 목표 2. 사례관리 진행내용 3. 기대효과
사후관리 방안	1. 지원 후 사후관리 방안 및 모니터링 계획

2019 아름다운재단 한부모 여성가장 건강권지원사업 건강검진 계획(신청 대상자)
검진병원명
병원유형	□ 의원 □ 대학병원 및 대형병원 □ 건강관리협회 □ 건강검진 전문병원 및 센터 □ 기타( )
검진 예상비용	총 비용(A+B)	기본검진비(A)	선택검진비(B)
	70만원
검진 예정일	00년 00월 00일(※ 선정 후 변경가능)
기타 필요검진	※ 기본 종합건강검진 이외 추가로 받아보고 싶은 검진항목 및 사유 기술 (뇌CT, 복부MRI, 대장내시경 등)
검진 필요성	※ 개인이 느끼는 건강상태 또는 건강검진 필요성 등 기술 ※ 지원 후 본인에게 나타날 수 있는 긍정적인 변화 및 기대효과 (가정환경, 근무상황, 건강상태 등)
위 기재내용은 사실과 다름이 없으며, 위와 같이 아름다운재단 한부모 여성가장 건강권지원사업을 신청합니다 2019 년 월 일 대상자: (서명) 한국사회복지관협회장 귀하

재직 확인서

인적사항	성명
	주민등록번호
재직 경력사항	회사명
	재직 기간
	직장주소

상기인은   년   월   일 당사 입사하여 재직 중임을 증명합니다

회   사  명 :

대   표  자 :               (인)

※ 소속 회사양식으로 제출하여도 무방합니다.

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① 개인정보 및 민감정보 수집･이용 동의서

수집 및 이용목적	한국사회복지관협회 2019 아름다운재단 한부모 여성가장 건강권지원사업에 관련한 지원과 서비스 제공
법적근거	개인정보보호법 제15조
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 주소, 연락처, 건강정보, 장애유무 등 추천관련 제반서류 상의 개인정보 및 민감정보
보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간으로부터 3년 보관(기간 경과시 즉시 파기)
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개인정보를 제공받는 자	아름다운재단, 한국사회복지관협회, 사회복지관
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	서비스 신청, 지원 관리, 평가 등
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동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보의 제3자에게 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시 2019 아름다운재단 한부모 여성가장 건강권지원사업신청과 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

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2019년      월      일

성명 :                 (인 또는 서명)

한국사회복지관협회장 귀하

※ 한국사회복지관협회 개인정보 관리 책임자 : 신용규 사무총장 / 02-719-8939