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접수번호

「2019 장애 아동 친환경 DIY 보조기기 지원사업」

보조기기 지원 신청서(기관부문)

신청 기관 정보
기 관 명			대 표 자
고유번호 (사업자번호)			전화번호
			FAX번호
홈페이지			설립년월일
주 소
기관 형태	□ 어린이집 □ 거주시설 □ 복지관 □ 치료센터 □ 주간보호센터 □ 기타 ( )
운영법인 또는 단체 정보
법인(단체)명			대 표 자
고유번호 (사업자번호)			전화번호
			FAX번호
홈페이지			설립년월일
운영주체성격	□ 사회복지법인	□ 사단법인		□ 재단법인		□ 기타( )
	□ 국가지방자치단체	□ 학교법인		□ 임의단체
담당자 정보(향후 기기 관리 담당자)
성명/직위			이메일
직통번호			휴대전화

신청서 및 제출된 서류를 바탕으로 심사가 진행되며, 신청 기관은 대면을 통한 현장평가에 반드시 응하여야 합니다. 또한 어떠한 심사 결과에도 수용하여야 하며, 지원 기관으로 선정될 경우 센터에서 수행기기 활용 교육 및 만족도 조사 등에 적극적으로 협조하여야 합니다. 이에 신청 기관(기관 대표자)은 관련 내용을 확인하였으며, 이에 동의합니다.

2019.   .   .

기관 대표자 :              (인)

[붙임서류]	➊ 신청서(소정 양식, 사진 포함) ➋ 사업자등록증 또는 고유번호증 1부(신청서 內 포함)

Ⅰ		신청 기기

착석 보조기기		훈련 보조기기(벤치)
크기	신청 수량	신청 기기	신청 수량
대	개	1set (대, 중, 소)	개
중	개
소	개
※ 지원 기기 정보를 확인하시고 사용할 장애 아동의 현황을 고려하여 선택해주시기 바랍니다. ※ 신청한 기기는 변경이 불가하오니 신중히 작성해주세요. ※ 착석보조기기와 훈련보조기기를 혼합하여 최대 5대까지 지원 가능합니다. ※ 훈련보조기기는 3개(대,중,소)가 1set로 지원됩니다.

Ⅱ		기관 소개

주요연혁
주요사업

Ⅲ		기관 현황

시설 내 공간 현황

(해당 기기 활용이 가능한 시설명만 기록)

[신청 보조기기 활용이 가능한 시설 내 공간과 주요 용도를 작성해주세요/ 표추가 가능]

(예, 생활교실 / 일상생활, 식사 등,  작업치료실 / 치료)

시설내 공간 명칭

주요 용도

직원 현황

(근로자)

[신청 보조기기를 사용할 수 있는 직원 현황을 작성해주세요/표 추가 가능]

(예, 작업치료사 / 3명, 생활지도사 / 2명 등)

직위/직책

인원

주요 업무

조직도

[보조기기 관리 책임자의 소속 중심으로 작성해주세요]

※ 작성예시							대표/회장
							운영위원회
							사무국장

Ⅳ		기관 이용자

1일 평균 이용자	총 인원	명
	연령분포	○세~○세까지
	장애인수	장애인수	명	비장애인수	명
1일 평균 장애 아동 이용자	총 인원	명
	이용 아동 중 2~7세 또는 신장 70~105cm 이용자 수	명

Ⅴ		보조기기 보유 현황

[지원 기기와 유사한 착석, 훈련용 보조기기와 기타 보조기기 보유 현황 / 표 추가 가능]
착석 보조기기 (의자, 피더시트 등)	기기명	보유 수량	보유 형태
		대	□ 기관 소유 □ 이용자 소유 □ 기타( )
		대	□ 기관 소유 □ 이용자 소유 □ 기타( )
		대	□ 기관 소유 □ 이용자 소유 □ 기타( )
훈련용 보조기기 (벤치, 계단, 보바스테이블 등)		대	□ 기관 소유 □ 이용자 소유 □ 기타( )
		대	□ 기관 소유 □ 이용자 소유 □ 기타( )
		대	□ 기관 소유 □ 이용자 소유 □ 기타( )
기타 보조기기 (휠체어, 기립기 등)		대	□ 기관 소유 □ 이용자 소유 □ 기타( )
		대	□ 기관 소유 □ 이용자 소유 □ 기타( )
		대	□ 기관 소유 □ 이용자 소유 □ 기타( )

Ⅵ		프로그램 운영 현황

프로그램 명	프로그램 내용 (신청 기기 활용 가능한 내용 중심)	1일 수행 횟수 인원
		회
		명
		회
		명
		회
		명
		회
		명

Ⅶ		보조기기 필요성 및 활용 계획

[본 사업에 신청하게 된 계기와 신청 기기 부재(부족)로 인하여 발생되는 제한사항, 어려움 등을 중심으로 상세하게 작성하며 해당 기기를 이용한 활용 계획 및 관리 계획등을 상세히 작성해주세요]
보조기기 신청 사유
보조기기 활용 계획
보조기기 관리계획

Ⅷ		신청 관련 사진

➊ 신청 기기를 사용 할 수 있는 장소와 보관 장소 사진 ➋ 신청 기기를 활용 할 수 있는 프로그램 운영 사진 ➌ 기관 이용자 확인 가능 사진 ➍ 기타 기기 활용에 도움이 될 수 있는 사진 [서류 심사에 활용하므로 다양한 사진을 첨부하며, 얼굴 인식 불가 상태로 등록] [표를 추가하여 사용 가능]

붙임		사업자등록증 또는 고유번호증(기관 확인이 가능한 서류)

붙임		기타 기관 특징을 증명할 수 있는 서류(생략 가능)

개인정보 수집·이용 동의서

■ 기본 개인정보 수집·이용(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

수집 및 이용 목적, 기간	외부 지원 사업 연계 등(2년)
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 기관명 등

■ 고유식별정보 수집·이용(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

수집 및 이용 목적, 기간	보조기기 지원 대상자 선정 및 관련 서비스 제공(2년)
수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호, 복지카드, 사업자등록번호, 고유번호 등

■ 민감정보 수집·이용(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

수집 및 이용 목적, 기간	외부 지원 사업 연계 등(2년)
수집하는 민감정보 항목	장애유형 및 등급, 장애원인, 장애상태, 시설 현황, 이용자 현황 등

■ 개인정보 제3자 제공(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

개인정보를 제공 받는 자	주무관청(거주지 시·도, 복지부), 아름다운재단, 본 사업 사무국, 지원 대상자 선정 심사위원, 납품 업체 등
이용 목적 및 기간	외부 지원 사업 실적, 외부 지원 사업 심사 등(2년)
제공되는 개인정보 항목	인적사항, 장애유형 및 등급, 신청 보조기기, 신청 사유, 기관정보 등

ㆍ귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 보조기기 지원 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

ㆍ개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은

위와 같이 개인 정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2019년   월   일

성      명 :                  (인)

경기도재활공학서비스연구지원센터장 귀하

[개인정보 관리 책임자]

기관명	개인정보관리책임관	개인정보취급자	이메일	연락처
경기도재활공학 서비스연구지원센터	서비스기획팀	서비스기획팀	bf-atrac@atrac.or.kr	031)295-7363