본 신청서는 온라인 작성을 위해 사전 내용 확인을 위한 자료입니다.

개인 신청자는 홈페이지에서만 신청서를 작성, 접수할 수 있습니다.

개인 신청자는 이메일, 우편, 방문 접수가 불가합니다.

「2019 장애 아동 친환경 DIY 보조기기 지원사업」

보조기기 지원 신청서(개인부문) 확인용

□신청서 1단계(공통)

질문 분류	질문 문항
신청자 정보	보호자 이름
	아동과의 관계
	연락처 1
	연락처 2
	이메일
	거주지
	경제소득
아동 정보 (장애 정보 )	이름
	성별
	생년월일
	나이
	소속
	등록장애명
	장애등급
	장애진단명
	신장 (키 )
	체중 (몸무게 )

□신청서 2단계(공통)

신청기기 선택	착석보조기기 (의자 )	○ 대	○ 중	○ 소
	훈련기기 (벤치 )	○ 1set(대 , 중 , 소 )
기기 활용 계획	신청 사유 (신청기기가 없어 생활에 불편한점 등 )	[서술식으로 상세히 작성]
	활용 계획 및 기대효과	[서술식으로 상세히 작성]

□신청서 3단계(착석보조기기 신청자) - 체크 선택 방식

질문 분류	질문 문항
신체 기능	목가누기가 가능합니까 ?
	어떤것에 앉을 수 있습니까 ?
	무릎은 어느정도 펴집니까 ?
	앞으로 숙여진 몸통 (체간 )을 바로 세울수 있습니까 ?
	옆으로 숙여진 몸통 (체간 )을 바로 세울수 있습니까 ?
	상하지의 강직이 있습니까 ?
	상하지의 근 긴장도 어떻습니까 ?
	본인 스스로 자세변경은 어떤것이 가능합니까 ?
일상생활	평소 어떤 자세로 생활합니까 ?(취침 시간을 제외하고 가장 많은 시간을 보내는 상태를 기준 )
	앉은 상태에서 어떤 활동을 합니까 ?
생활 지원	지원하는 시간은 어느정도입니까 ?
	아동 지원 (돌봄 )에 있어 보호자가 느끼는 힘듦 정도는 어느정도입니까 ?
기기 사용 현황	현재 사용하는 착석 기기는 어떤 종류입니까 ?

□신청서 3단계(훈련보조기기 신청자) - 체크 선택 방식

질문 분류	질문 문항
신체 기능	목가누기가 가능합니까 ?
	어떤것에 앉을 수 있습니까 ?
	무릎은 어느정도 펴집니까 ?
	고과절 탈구가 있습니까 ?
	발목의 변경이 있습니까 ?
	기립 (서기 )은 어떻 방법으로 가능합니까 ?
	본인 스스로 자세변경은 어떤것이 가능합니까 ?
	앞으로 숙여진 몸통 (체간 )을 바로 세울수 있습니까 ?
	옆으로 숙여진 몸통 (체간 )을 바로 세울수 있습니까 ?
이동 및 인지	실내에서 어떻게 이동합니까 ?
	인지 수준은 어느정도입니까 ?
기기 및 치료 경험	훈련용 벤치를 사용한 경험이 있습니까 ?(가정 , 교육기관 , 치료실 등 )
	재활치료는 어떻것을 받고 계십니까 ?