퇴소 청소년 자립지원 대상자 추천서

추천대상자
성 명		성별	□남 □여	생년월일	( 세)
연락처		주거형태 (원룸,고시원 등)		주거 계약자	□본인 □본인 외
거주지 주소			보장구분	□일반수급 □조건부수급 □일반
근로유무 (아르바이트,직장 등)			퇴소일자
학업상태 (중퇴, 고재 등)			추천사실 대상자 고지	□고지완료 □미고지
<쉼터 퇴소청소년 자립지원서비스 목록> 1.주거지원 2.생필품지원 3.취업지원 4.교육비지원 5.심리상담지원 6.의료지원 7.사례관리
추천 자립지원서비스 (우선순위별로 기재해주세요.)		예시) 1.주거지원 2. 생필품지원 4. 교육비지원...
추천 사유 및 기타 의견		경기북부청소년자립지원관

본 쉼터는 경기북부청소년자립지원 대상자로 위와 같이 추천합니다.

추천일: 20    .       .

추천기관명:

담당자명	(서명)	연락처