접수일자		접수번호

※ 해당 사항이 없거나 입력할 내용이 없는 경우 “ㅡ” 또는 “해당 없음”으로 표시해주시기 바랍니다.

신청 기관 정보
기 관 명			대 표 자
고유번호 (사업자번호)			전화번호
			FAX번호
홈페이지			설립년월일
주 소
기관 형태	□ 어린이집 □ 교육기관 □ 복지관 □ 주간보호센터 □ 기타 ( )
운영법인 또는 단체 정보
법인(단체)명			대 표 자
고유번호 (사업자번호)			전화번호
			FAX번호
홈페이지			설립년월일
운영주체성격	□ 사회복지법인	□ 사단법인		□ 재단법인		□ 기타( )
	□ 국가지방자치단체	□ 학교법인		□ 임의단체
담당자 정보(향후 기기 관리 담당자)
성명/직위			이메일
직통번호			휴대전화

본 사업은 신청서 및 제출된 서류를 바탕으로 심사가 진행되며, 신청 기관은 대면을 통한 현장평가에 반드시 응하여야 합니다. 만약, 지원 기관으로 선정될 경우 사용자훈련과 만족도조사 등에 적극 협조하여야 합니다.

이에 신청 기관은 관련 내용을 충분히 확인하였으며, 작성된 내용이 사실과 다를 경우 발생될 수 있는 불이익, 어떠한 선정 결과에도 이의제기 하지 않을 것임을 확약합니다.

2020.   .   .

기관 대표자:                  (인)

[붙임서류]	➊ 신청서(소정 양식, 사진 포함) 1부. ➋ 사업자등록증 또는 고유번호증 1부(신청서 內 포함).

1. 신청 보조기기

영역	착석보조기기 (입식용)		착석보조기기 (좌식용)		훈련보조기기 (벤치형)		훈련보조기기 (보드형)
사진
신청 수량	중형	대	단일 사이즈	대	소/중/대 세트	세트	단일 사이즈	대
	대형	대
① 지원 보조기기의 정보를 충분히 확인한 뒤 기관을 이용하는 아동들의 현황과 특성을 고려하여 신중하게 신청해주시기 바랍니다(※ 신청한 보조기기의 종류와 수량은 현장평가 또는 최종심사 과정에서 변경 및 조정될 수 있음). ② 영역에 상관없이 혼합하여 최대 6대 지원 가능하며, 훈련보조기기-벤치형은 소/중/대 1세트로 지원됩니다. (예: 착석-입식 중형 2대, 착석-입식 대형 1대, 착석-좌식 1대, 훈련-벤치 1세트, 훈련-보드 1대 → 6대)

2. 기관 소개

주요연혁	(기관 설립, 연도별 주요 실적, 특이사항 등 입력)
주요사업	(기관 운영 목표, 주요 사업 내용 등 입력)

3. 기관 현황

환경적 현황

(기기 사용 환경)

신청한 보조기기를 사용할 공간과 용도에 대해서 작성하며, 표의 셀 추가 가능

(예: 작업치료실-훈련, 강당-음악, 미술 등 프로그램 운영, 운동재활실-자세유지 및 재활훈련 등)

기관 내 공간 명칭

주요 용도

인적 현황

(인력 구성)

신청한 보조기기의 사용□관리 등에 참여할 인력에 대해서 작성하며, 표의 셀 추가 가능

(예: 특수교육팀-홍길동 외 2명-장애 아동 지도 및 교육)

부서명 또는 팀명

성명 및 인원

주요 업무

조직도

신청 보조기기의 주 관리 팀과 그 외 팀 간의 조직도를 작성하며, 작성 예시 외 다른 방식으로 입력하여도 무방

※ 작성예시							대표/회장
							운영위원회
							사무국장

4. 기관 이용자 현황

1일 평균 전체 이용자	총 인원	명
	연령분포	○~○세
	장애인수	장애인수	명	비장애인수	명
	장애유형
1일 평균 장애 아동 이용자	이용인원	명
	사용 적격 인원 (3~8세, 신장 80~120cm 아동)	명

5. 보유 보조기기 현황

신청한 보조기기와 유사한 기능의 착석 및 훈련용 보조기기, 기타 보조기기 보유 현황을 입력(예시 참조). 보유 형태의 ‘기타’ 항목은 기관 또는 이용자 소유 외 외부사업으로 지원 받은 경우 등이 해당되며, 지원처 명시(예: ㅇㅇ재단, ㅇㅇ기업 등)
영역	기기명	보유수량	보유형래
착석 보조기기 (피더시트, 코너체어, 목재의자 등)		대	□ 기관 소유 □ 이용자 소유 □ 기타( )
		대	□ 기관 소유 □ 이용자 소유 □ 기타( )
		대	□ 기관 소유 □ 이용자 소유 □ 기타( )
			□ 기관 소유 □ 이용자 소유 □ 기타( )
훈련 보조기기 (벤치, 밸런스보드, 기립훈련기, 보바스테이블 등)		대	□ 기관 소유 □ 이용자 소유 □ 기타( )
			□ 기관 소유 □ 이용자 소유 □ 기타( )
		대	□ 기관 소유 □ 이용자 소유 □ 기타( )
		대	□ 기관 소유 □ 이용자 소유 □ 기타( )
기타 보조기기 (장애 아동용 유모차, 휠체어 등)		대	□ 기관 소유 □ 이용자 소유 □ 기타( )
			□ 기관 소유 □ 이용자 소유 □ 기타( )
		대	□ 기관 소유 □ 이용자 소유 □ 기타( )
		대	□ 기관 소유 □ 이용자 소유 □ 기타( )

6. 프로그램 운영 현황

프로그램 명	프로그램 내용 (신청 보조기기 활용 예정 프로그램 중심으로 작성)	주당 수행 횟수/인원
		회
		명
		회
		명
		회
		명
		회
		명

7. 보조기기 필요성 및 활용 계획

본 사업 신청 계기, 지원하는 보조기기의 부재 또는 부족으로 인해 발생되는 어려움 등을 중심으로 상세하게 작성하여야 하며, 만약 보조기기가 지원될 경우 활용과 관리에 대한 계획 등을 자세히 기입. 필요 시 셀의 크기 및 분량 조정 가능
신청 사유
활용 계획
관리 계획

8. 관련 사진

➊ 신청한 보조기기를 사용 할 수 있는 장소와 보관 장소 ➋ 신청한 보조기기를 활용할 프로그램 운영 모습 ➌ 기관 이용자를 확인할 수 있는 사진 ➍ 기관 현황을 나타내고 심사에 참고해야할 사진 등을 첨부 ※ 제출된 사진은 심사에 참고 자료로 활용되며, 개인의 얼굴이 노출되지 않도록 가려서 사진 첨부. 필요 시 사진 입력 표 또는 셀 추가 가능

(붙임) 사업자등록증 또는 고유번호증(기관임을 확인 가능한 서류)

(붙임) 기타 기관 특성을 확인할 수 있는 서류(선택)

개인정보 수집·이용 동의서

■ 기본 개인정보 수집·이용(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

수집 및 이용 목적, 기간	외부 지원 사업 연계 등(3년)
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 기관명 등

■ 고유식별정보 수집·이용(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

수집 및 이용 목적, 기간	보조기기 지원 대상자 선정 및 관련 서비스 제공(3년)
수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호, 복지카드, 사업자등록번호, 고유번호 등

■ 민감정보 수집·이용(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

수집 및 이용 목적, 기간	외부 지원 사업 연계 등(3년)
수집하는 민감정보 항목	장애유형 및 등급, 장애원인, 장애상태, 시설 현황, 이용자 현황 등

■ 개인정보 제3자 제공(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

개인정보를 제공 받는 자	주무관청(거주지 시·도, 복지부), 아름다운재단, 본 사업 사무국, 지원 대상자 선정 심사위원, 납품 업체 등
이용 목적 및 기간	외부 지원 사업 실적, 외부 지원 사업 심사 등(3년)
제공되는 개인정보 항목	인적사항, 장애유형 및 등급, 신청 보조기기, 신청 사유, 기관정보 등

ㆍ귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 보조기기 지원 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

ㆍ개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은

위와 같이 개인 정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2020년    월    일

기 관 명:
성 명:	(인)

경기도재활공학서비스연구지원센터장 귀하

[개인정보 관리 책임자]

기관명	개인정보관리책임관	개인정보취급자	이메일	연락처
경기도재활공학 서비스연구지원센터	연구개발팀	연구개발팀	bf-atrac@atrac.or.kr	031)295-7363