접수일자	2020. . .				접수번호				(접수자가 기입)
여성장애인 날개달기(技) 프로젝트 여성장애인 맞춤형 보조기기 지원사업 신청서(육아지원영역)
1. 신청자 일반 정보
성명				장애유형/등급
생년월일				이메일
주소
연락처	□						□
경제사항
동거형태	( 명, 남 녀) ( )
자녀나이 (생년월일)
	∘생년월일로 기입바랍니다. (출산예정의 경우 출산예정일 기입) ∘자녀 출생연도 2002년~2020년 5월 출생까지 신청 가능합니다.
소속
		(학교명: )
		(직장명: )
		(내용기입: )
현재 사용중인 보조기기

2-1. 장애관련 정보
장애진단명
장애원인	※ 장애 원인, 발생 시기 및 진단 받은 병명을 중심으로 신청자의 장애와 관련된 내용을 상세히 서술
2-2. 장애관련 정보
신체적 기능정도	※ 상지와 하지의 운동기능, 시각 및 청각 등 감각기능, 의사소통 기능 등 서술
일상생활 수행방법 및 지원인력	식사하기	( )
	개인위생 (목욕 등)	( )
	배변처리	( )
	실내외이동	( )
	사회활동	( )
	지원인력	( )
이동방법 (중복체크가능)	실내	( )
	실외	( )
3. 육아지원 영역 관련
육아활동 수행방법	양육활동		( )
	가사활동		( )
육아활동시 불편사항 (불편사항 모두 선택 가능합니다.)	( )
	※육아 활동시 어려운 점을 자세하게 작성해주세요.

4. 신청 보조기기(신청 품목 안내서 참조)
<신청 시 주의사항> 1인당 총500만원 이내로 예산안에서 지원보조기기를 다양하게 선택할 수 있습니다. 단, 지원보조기기 외에 기타 품목은 최대 1개로 제한됩니다. (※ 7페이지 지원보조기기 외에 품목은 기타에 신청바랍니다.) 신청 시 500만원이 초과되더라도 심사 결과에 불이익은 없으며 최종 선정 시 전문 평가를 통해 500만원 이내로 제품을 조정하여 지원할 예정입니다. (500만원 초과 지원이 불가함을 사전에 안내드립니다.) 전문 보조공학 평가 및 상담 이후 지원 품목이 달라질 수 있습니다.
(전동바운서, 높이조절 유아침대, 베이비슬링/아기띠, 배변알리미, 체온알리미, 전동손톱깎이, 자동분유제조기, 베이비모니터 세트) ※ 패키지의 경우 8개 제품이 모두 지원됩니다.
( )
5. 신청 보조기기 및 필요성
신청 보조기기명 (제품명이나 제품명을 모를 경우 기능을 설명해주세요)		신청 보조기기의 필요성
1
2
3
4

※ 4개 이상 신청하는 경우 칸 추가 작성 가능

6. 보조기기 활용 계획 및 기대효과

보조기기를 신청하게 된 계기와 지원 이후 활용 계획 등에 대해 상세히 기술

필수 제출 서류	□ 신청서 □ 개인정보수집/활용동의서 □ 복지카드(앞/뒷면) 사본 또는 장애인 증명서 1부(장애유형 및 등급을 확인할 수 있도록 제출) □ 건강보험납입증명서 또는 저소득증명서(차상위계층 및 수급권자 해당) 1부 □ 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부(육아지원보조기기 신청 시 자녀 유무 확인용) □ 사전설문조사지
선택제출서류	추천서 1부(이용기관 또는 소속기관의 대표 및 실무자 등/지정양식) ※제출 시 점수 가점

신청서 및 제출된 서류를 바탕으로 서류심사가 진행되며, 누락란이 있을 경우 심사의 불이익이 발생될 수 있습니다. 서류심사를 통해 현장평가 대상자로 선정될 경우 대면을 통한 상담□평가에 반드시 협조하여야 합니다. 또한 최종 지원 대상자로 선정될 경우 사진촬영, 자조모임 참석, 보조기기 만족도 조사지 제출 등에 협조하여야 합니다. 이에 신청자는 관련 내용을 충분히 확인하였으며, 작성된 내용이 사실과 다를 경우 발생될 수 있는 불이익, 어떠한 선정 결과에도 이의제기 하지 않을 것임을 확약합니다.

신 청 일 :	2020년 월 일
신 청 자 :	(인)

여성장애인 날개달기(技) 프로젝트 여성장애인 맞춤형 보조기기 지원사업 추천서(육아지원영역)
추천 대상자 성명
소속 또는 이용기관 (학교 및 직장 또는 복지관 또는 IL센터 등)
추천 대상자의 운동기능, 현재 수행하고 있는 육아(가사)활동 및 사회활동내용과 추천 대상자의 보조기기 필요성, 추천 사유 등에 대해 서술하며, 양식을 변경해도 무방하나 반드시 추천자의 소속과 성명, 서명이 기재되어야 함. (※ 단순 진단서 제출 불가)

추 천 일	2020년 월 일
작 성 자	(인)
작성자의 소속 및 직책

개인정보수집·활용동의서

■ 기본 개인정보 수집·이용(동의하십니까?   )

수집 및 이용 목적, 기간	여성장애인 맞춤형 보조기기 지원 대상자 선정 및 관련 서비스 제공(5년)
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일 등

■ 고유식별정보 수집·이용(동의하십니까?   )

수집 및 이용 목적, 기간	여성장애인 맞춤형 보조기기 지원 대상자 선정 및 관련 서비스 제공(5년)
수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호, 복지카드

■ 민감정보 수집·이용(동의하십니까?   )

수집 및 이용 목적, 기간	여성장애인 맞춤형 보조기기 지원 대상자 선정 및 관련 서비스 제공(5년)
수집하는 민감정보 항목	장애유형 및 등급, 장애원인, 장애상태 등

■ 개인정보 제3자 제공(동의하십니까?   )

개인정보를 제공 받는 자	주무관청(경기도, 복지부), 아름다운재단, 외부 심사위원, 납품 업체
이용 목적 및 기간	재활공학서비스 실적, 관련 정책 방향 수립, 외부 지원사업 심사 등(5년)
제공되는 개인정보 항목	인적사항, 장애유형 및 등급, 신청 보조기기 등

■ 홍보를 위한 정보 활용(동의하십니까?   )

수집 및 이용 목적, 기간	현장평가, 기기적용 사진 및 동영상 활용 등(5년)
홍보처	센터 홈페이지, SNS(페이스북 등), 보도자료, 사례집 등

ㆍ귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 보조기기 지원 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

ㆍ개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은

위와 같이 개인 정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2020년     월     일

성       명 :                  (인)

경기도재활공학서비스연구지원센터장 귀하

[개인정보 관리 책임자]

기관명	개인정보관리책임관	개인정보취급자	이메일	연락처
경기도재활공학 서비스연구지원센터	서비스기획팀	서비스기획팀	atwoman@atrac.or.kr	031)295-7363

[보조기기 신청 품목 안내-육아지원영역]

※ 하단의 지원품목의 사진과 영상은 실제 지원되는 기기와 다를 수 있으며, 지원 품목의 이해를 돕기 위한 것임을 참조바랍니다. 또한 신청 보조기기는 전문 보조공학 상담 및 평가 이후 지원 품목이 달라질 수 있습니다.

지원 보조기기
			► 휠체어 유모차 ► 주요용도 : 휠체어에 직접 부착하여 활용 가능한 보조기기(유모차)로, 영유아/아동을 지체장애인 부모가 직접 케어 할 수 있음 : 버튼을 눌러 높이 조절 가능하며, 접이식으로 운반 및 보관이 용이함 ► 활용영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=s-KBbeL1eGU&feature=youtu.be&t=8s
			► 높이조절 싱크대/세면대 ► 주요용도 : 휠체어 사용자의 경우 잘 맞지 않는 싱크대와 세면대의 높낮이를 조절하여 사용이 가능하도록 함. 싱크대와 세면대의 사용을 통하여 자녀 양육 및 가사활동을 독립적으로 할 수 있도록 도와줌. ► 활용영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=bta49t5tP2I&feature=youtu.be&t=5s
			► 유아용 목욕의자 ► 주요용도 : 휠체어 사용자의 경우 높이가 맞지 않아 목욕수행에 제한이 있는데, 아동을 휠체어 사용자의 높이에 맞춰 벨트로 고정한 후에 목욕 수행이 가능함. 휠체어에 탄 상태에서 아동을 씻길 수 있음.
			► 한손자용 주방용품 ► 주요용도 : 한손으로 썰기나, 세척을 할 수 있도록 식재료 및 식기도구를 고정하는 다양한 종류의 주방용품(도마, 세척솔 등)으로 지체장애인의 가사에 도움을 줌.
			► 환경제어장치(음성인식 LED 조명) ► 주요용도 : 시각장애인의 경우 스위치를 찾기 어렵고, 지체·뇌병변장애인의 경우 이동에 제약이 있는데, 음성으로 불을 켜고 끌 수 있어 스위치까지 찾아가지 않아도 됨. ► 활용영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=meEzW84yqlg&t=25s
			► 환경제어장치(센서 자동문) ► 주요용도 : 센서 감지 자동문으로 지체·뇌병변장애인의 경우 문을 열고 닫는 동작의 어려움이 있을 때 도움이 되며, 시각장애인의 경우 부딪히지 않고 이동할 수 있음.
			► 환경제어장치(리모컨 도어락) ► 주요용도 : 원격리모컨을 사용하여 실내에서 현관까지 이동하지 않고 현관문 개폐가 가능하이 지체·뇌병변장애인 및 시각장애인이 실내 이동이 어려운 경우 도움이 됨.
육아출산패키지			► 전동바운서 ► 주요용도 : 전동 흔들의자로 자녀를 안고 달래는 활동이 어려운 지체·뇌병변장애 부모의 경우 도움을 줄 수 있음. : 4단계의 스윙을 제공하며 7개월-24개월까지 사용이 가능하고, 식사의자로 사용이 가능함.
			► 높이조절 유아침대 ► 주요용도 : 실내에서 휠체어로 이동을 하고 바닥 생활에 어려움이 있는 지체·뇌병변장애 부모의 경우 휠체어 및 침대 높이에 맞추어 자녀를 돌보는 활동에 도움을 줄 수 있음. : 시각장애인의 경우 지정된 장소에서 자녀의 육아 및 상태 확인을 하는데 도움을 줄 수 있음.
			► 베이비 슬링/아기띠 ► 주요용도 : 자녀를 안는 활동에 제약이 있는 지체·뇌병변장애 부모의 경우 슬링(아기띠)를 사용하여 아기를 안을 수 있고 신생아부터 두돌까지 사용이 가능함. 슬링 안에서 모유수유와 안기 등 여러 자세로 사용이 가능함.
			► 배변알리미 ► 주요용도 : 센서를 기저귀 밖에 부착하여 대소변을 확인하여 알려주는 기능으로 자녀의 상태를 확인하기 어려운 장애인 부모에게 도움이 됨. 아기 주변 공기질 모니터링 및 3단계 밝기 조절 수유등 기능이 있음. ► 활용영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=-8cBx_0rZkg
육아출산패키지			► 체온알리미 ► 주요용도 : 겨드랑이에 체온계를 붙이기만 하면 실시간 체온측정부터 스마트폰 연동 고열알람 경보 기능이 있어, 자녀의 상태를 확인하기 어려운 장애인 부모에게 도움이 됨.
			► 네일트리머(전동손톱깎이) ► 주요용도 : 손톱손질시 손톱을 깎는 정교한 동작 대시 유아의 손톱 갈아서 안전하게 정리하는 방식으로 장애인 부모에게 도움이 됨
			► 자동분유제조기 ► 주요용도 : 버튼하나로 분유제조가 가능하기 때문에 몸이 불편하거나 잘 보이지않는 경우에 도움이 됨. : 버튼으로 분유와 물, 우유양이 조절되고, 3가지 온도 설정이 가능함. ► 활용영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=ikH4hGO3GSk
	택1		► 베이비운동모니터 ► 주요용도 : 이동의 제한으로 자주 아이를 확인하기 어려울 때 모니터와 양방향 스피커를 통해 확인이 가능하며, 동일한 수준의 움직임 감지 및 호흡을 감지하여 20초후에 움직임이 감지되지 않으면 모니터의 알람이 울림 : 센서패드, 모니터, 카메라로 구성 ► 활용영상(예시) : https://youtu.be/jYT6ox3_cFI
			► 베이비사운드모니터 ► 주요용도 : 시각장애인 부모의 경우 아동의 상태 확인에 어려움이 있을 때 자녀의 상태(호흡 및 움직임)를 확인하여 20초간 변화가 없을 시 소리로 알려줘 상태 확인이 가능함 : 센서패드, 음성장치, 카메라(오디오 및 온도센서 측정) ► 활용영상(예시) : https://youtu.be/wJBB0pUnw0U
공통지원품목			► 높이조절 의자(리프트체어/리프트휠체어) ► 주요용도 : 높이가 조절되어 휠체어↔바닥으로의 이동에 용이하며 테이블, 싱크대 사용시 적합한 높이로 조정하여 작업을 할 수 있어 지체·뇌병변장애인에게 도움이 됨 ► 활용영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=tIyZySZ3tZs
			► 점자출력기 ► 주요용도 : 점자라벨로 바로 출력하여 비시각장애인용품(육아 및 가사관련 용품)에 편리하게 붙여서 사용이 가능함. PC(일반글자) 및 점자로 직접 입력이 가능하여 제작이 간편함. ► 활용영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=Z47i97OpPVI&feature=youtu.be&t=5m30s
			► 높이조절 작업테이블 ► 주요용도 : 작업테이블 상판 높낮이 조절을 버튼으로 간단히 조절할 수 있어서 착석자세 및 기립자세, 휠체어 사용 등 사용자의 환경에 맞게 높이를 조절하여 사용할 수 있는 책상 ► 활용영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=Kffv46IGHa8
			► 경사로 ► 주요용도 : 방턱, 출입구턱, 문턱 등에 다양한 곳에 설치하여 휠체어의 진입을 도와주고, 휴대용도 있어 여행이나 외출 시에 사용이 가능함. ► 활용영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=p9Yb50J9AbA
			► 휴대용/탁상용 독서확대기 ► 주요용도 : 저시력으로 인해 잘 보이지 않는 인쇄물(고지서 및 각종 정보) 글씨를 LCD화면을 통해 확대하여 보여줌. 글씨 확대기능, 컬러와 흑백모드를 포함한 특수색상 보기 모드 지원, 화면 밝기 조절 및 화면 캡쳐 기능 등 다양한 기능이 있음 ► 활용영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=0FFVyO_lJHQ
			► 광학문자판독기(OCR) ► 주요용도 : 휴대용 광학문자 판독기로 빠르고 정확하게 문자를 인식하여 판독하며 시각장애인의 필수 기능인 데이지(시각장애인용 콘텐츠), 북리더, 미디어, 녹음 등이 가능한 올인원 멀티플레이어 ► 활용영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=nANSM9Tm4gM
공통지원품목			► 광학문자판독기(OCR) ► 주요용도 : 인공 시각장치로 즉각적인 문자낭독이 가능하며 실시간으로 등록된 얼굴, 제품 및 지폐, 색깔, 시간을 확인하여 음성으로 알려줌. ► 활용영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=jx2zOrCTvcA&t=30s
			► 점자정보단말기 ► 주요용도 : 시각장애인이 소리(TTS)와 촉각(점자셀)을 이용하여 워드프로세서, 독서기, 인터넷, 소셜네트워킹, 녹음, 이메일 등 다양한 응용프로그램을 사용할 수 있는 점자정보단말기 ► 활용영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=lkO4pq7JLlE
			► 장애물감지보행보조기기 ► 주요용도 : 클립형태로 옷에 장착하거나, 지팡이 형태로 보행 시 장애물을 감지하여 소리 또는 진동으로 알려줌 ► 활용영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=qJRtjXeKFAc&t=1m55s