접수일자		2020. . .			접수번호			(접수자가 기입)
여성장애인 날개달기(技) 프로젝트 여성장애인 맞춤형 보조기기 지원사업 신청서(사회참여영역)
1. 신청자 일반 정보
성명				장애유형/등급
생년월일				이메일
주소
연락처		□				□
경제사항
동거형태 (중복체크가능)		( 명, 남 녀) ( )
소속 및 사회활동 (중복체크가능)			(직장명: )
			(학교명: )
			(내용기입: )
현재 사용중인 보조기기
2. 장애관련 정보
장애진단명
장애원인	※ 장애 원인, 발생 시기 및 진단 받은 병명을 중심으로 신청자의 장애와 관련된 내용을 상세히 서술

2. 장애관련 정보
신체적 기능정도	※ 상지와 하지의 운동기능, 시각 및 청각 등 감각기능, 의사소통 기능 등 서술
일상생활 수행방법 및 지원인력	식사하기	( )
	개인위생 (목욕 등)	( )
	배변처리	( )
	실내외이동	( )
	사회활동	( )
	지원인력	( )
이동방법 (중복체크가능)	실내	( )
	실외	( )

3. 사회참여 영역 관련
이동수단 (중복체크가능)		(개조여부: ) (개조여부: )
컴퓨터 사용방법		(사용기기: ) (사용방법: )
사회참여시 불편사항 (불편사항 모두 선택 가능합니다.)		( )
		※ 사회 참여시 어려운 점을 자세하게 작성해주세요.
4. 신청 보조기기(신청 품목 안내서 참조)
<신청 시 주의사항> 1인당 총500만원 이내로 예산안에서 지원보조기기를 다양하게 선택할 수 있습니다. 단, 지원보조기기 외에 기타 품목은 최대 1개로 제한됩니다. (※ 8페이지 지원보조기기 외에 품목은 기타에 신청바랍니다.) 신청 시 500만원이 초과되더라도 심사 결과에 불이익은 없으며 최종 선정 시 전문 평가를 통해 500만원 이내로 제품을 조정하여 지원할 예정입니다. (500만원 초과 지원이 불가함을 사전에 안내드립니다.) 전문 보조공학 평가 및 상담 이후 지원 품목이 달라질 수 있습니다.
( )
5. 신청 보조기기 및 필요성
신청 보조기기명 (제품명이나 제품명을 모를 경우 기능을 설명해주세요)			신청 보조기기의 필요성
1
2
3
4

※ 4개 이상 신청하는 경우 칸 추가 작성 가능

6. 보조기기 활용 계획 및 기대효과

보조기기를 신청하게 된 계기와 지원 이후 활용 계획 등에 대해 상세히 기술

필수 제출 서류	□ 신청서 □ 개인정보수집/활용동의서 □ 복지카드(앞/뒷면) 사본 또는 장애인 증명서 1부(장애유형 및 등급을 확인할 수 있도록 제출) □ 건강보험납입증명서 또는 저소득증명서(차상위계층 및 수급권자 해당) 1부 □ 재학증명서 또는 재직증명서(4대보험가입증명서) 또는 기타 사회참여 활동 증명서(자유양식) 1부 □ 사전설문조사지
선택제출서류	추천서 1부(담당지도교수, 직장 대표자, 활동단체 기관장 등/지정양식) ※제출 시 점수 가점

신청서 및 제출된 서류를 바탕으로 서류심사가 진행되며, 누락란이 있을 경우 심사의 불이익이 발생될 수 있습니다. 서류심사를 통해 현장평가 대상자로 선정될 경우 대면을 통한 상담□평가에 반드시 협조하여야 합니다. 또한 최종 지원 대상자로 선정될 경우 사진촬영, 자조모임 참석, 보조기기 만족도 조사지 제출 등에 협조하여야 합니다. 이에 신청자는 관련 내용을 충분히 확인하였으며, 작성된 내용이 사실과 다를 경우 발생될 수 있는 불이익, 어떠한 선정 결과에도 이의제기 하지 않을 것임을 확약합니다.

신 청 일 :	2020년 월 일
신 청 자 :	(인)

여성장애인 날개달기(技) 프로젝트-여성장애인 맞춤형 보조기기 지원사업 사회참여 활동 증명서(사회참여영역)
대상자 성명
상기 대상자는 ( 기간, 활동내용 등을 기입 )활동을 하고 있음을 증명합니다. ※ 양식 및 내용 수정 가능(자유양식으로 제출가능)

작 성 일	2020년 월 일
작 성 자	(인)
작성자의 소속 및 직책

여성장애인 날개달기(技) 프로젝트-여성장애인 맞춤형 보조기기 지원사업 추천서(사회참여영역)
추천 대상자 성명
소속(학교 및 직장, 동호회 등)
추천 대상자의 운동기능, 학업생활(수업 및 교내 활동참여 수준) 또는 직장생활(직장 내 업무 및 활동내용), 동호회 활동내용과 추천 대상자의 보조기기 필요성, 추천 사유 등에 대해 서술하며, 양식을 변경해도 무방하나 반드시 추천자의 소속과 성명, 서명이 기재되어야 함. (※ 단순 진단서 제출 불가)

추 천 일	2020년 월 일
작 성 자	(인)
작성자의 소속 및 직책

개인정보수집·활용동의서

■ 기본 개인정보 수집·이용(동의하십니까?   )

수집 및 이용 목적, 기간	여성장애인 맞춤형 보조기기 지원 대상자 선정 및 관련 서비스 제공(5년)
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일 등

■ 고유식별정보 수집·이용(동의하십니까?   )

수집 및 이용 목적, 기간	여성장애인 맞춤형 보조기기 지원 대상자 선정 및 관련 서비스 제공(5년)
수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호, 복지카드

■ 민감정보 수집·이용(동의하십니까?   )

수집 및 이용 목적, 기간	여성장애인 맞춤형 보조기기 지원 대상자 선정 및 관련 서비스 제공(5년)
수집하는 민감정보 항목	장애유형 및 등급, 장애원인, 장애상태 등

■ 개인정보 제3자 제공(동의하십니까?   )

개인정보를 제공 받는 자	주무관청(경기도, 복지부), 아름다운재단, 외부 심사위원, 납품 업체
이용 목적 및 기간	재활공학서비스 실적, 관련 정책 방향 수립, 외부 지원사업 심사 등(5년)
제공되는 개인정보 항목	인적사항, 장애유형 및 등급, 신청 보조기기 등

■ 홍보를 위한 정보 활용(동의하십니까?   )

수집 및 이용 목적, 기간	현장평가, 기기적용 사진 및 동영상 활용 등(5년)
홍보처	센터 홈페이지, SNS(페이스북 등), 보도자료, 사례집 등

ㆍ귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 보조기기 지원 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

ㆍ개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은

위와 같이 개인 정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2020년     월     일

성       명 :                  (인)

경기도재활공학서비스연구지원센터장 귀하

[개인정보 관리 책임자]

기관명	개인정보관리책임관	개인정보취급자	이메일	연락처
경기도재활공학 서비스연구지원센터	서비스기획팀	서비스기획팀	atwoman@atrac.or.kr	031)295-7363

[보조기기 신청 품목 안내-사회참여영역]

※ 하단의 지원품목의 사진과 영상은 실제 지원되는 기기와 다를 수 있으며, 지원 품목의 이해를 돕기 위한 것임을 참조바랍니다. 또한 신청 보조기기는 전문 보조공학 상담 및 평가 이후 지원 품목이 달라질 수 있습니다.

지원 보조기기
		►차량용 보조기기(휠체어 탑퍼/호이스트) : 차량에 수동휠체어를 실을 수 있도록 도와주는 장치로 휠체어 사용 장애인이 직접 운전하는 경우 독립적으로 이동이 가능함 ► 활용영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=SOi5FDmXrq0
		► 차량탑승 보조기기(트랜스퍼보드,회전시트) ► 주요용도 : 휠체어에서 차량으로 탑승을 할 때 도움을 줄 수 있는 기기로, 트랜스퍼 보드의 경우 휠체어-차량시트 수평이동시 도움을 주며, 회전시트는 차량 밖으로 시트가 나와 안전하게 착석이 가능함 ► 활용영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=AqH9xJvcMRw
		► 운전보조장치 ► 주요용도 : 발로 조작하는 엑셀과 브레이크 기능을 상지 조작으로 운행이 가능하도록 하는 운전보조장치로 가속장치가 핸들 중앙에 위치하여 신체의 균형을 맞추어 운전할 수 있으며, 한 손만으로 운전대와 엑셀을 작동할 수 있음 ► 활용영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=GOpA3TUFJTY
		► 기립형휠체어 ► 주요용도 : 수동휠체어에 전동모터가 부착되어 독립적인 기립훈련이 가능한 기립형 휠체어. 기립 및 이동이 동시에 가능하며 기립훈련을 통한 하지근력 강화 및 구축, 변형을 예방 할 수 있음 ► 활용영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=bm_hExkd2go
		► 수전동휠체어 ► 주요용도 : 수동휠체어를 전동모드로 변환시켜 주는 전동모듈키트로 배터리와 조이스틱, 메인보드, 구동부가 하나의 키트로 구성되어 수동휠체어를 전동으로 운전할 수 있는 방식과 수동휠체어를 전동으로 사용할수 있도록 변환시키는 컨버전 전동키트를 장착하는 방식을 통해 힘이 약한 여성장애인 추진하기에 좋고, 차량 탑재가 가능한 점도 장점임 ► 활용영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=NYq__UU1dHo
		► 특수키보드 ► 주요용도 : 팔의 떨림이나, 손가락의 경직 등으로 인해 키보드 입력이 부정확한 장애인이 정확한 키보드 입력을 할 수 있도록 보조하는 키보드로 다양한 형태가 있음. ► 활용영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=u_3RsNCb_gA&t=40s
		► 특수마우스 ► 주요용도 : 눈동자, 입술, 턱 등 신체잔존기능 부위의 움직임을 통해 마우스 포인터를 컨트롤 할 수 있는 특수마우스 ► 활용영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=7KaTfbbXNrk
		► 화면확대S/W ► 주요용도 : 저시력 시각장애인들이 컴퓨터의 내용을 확대하여 볼 수 있으므로 인터넷, 문서작성 등 컴퓨터의 사용을 가능하게 하여 주는 시각장애인을 위해 개발된 소프트웨어이며, X폰트 채용으로 선명한 화면을 제공함. ► 활용영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=Xf6K5fyi6yc&t=1m32s
		► 화면낭독 S/W ► 주요용도 : 컴퓨터 모니터에 표시되는 정보를 음성출력과 점자 디스플레이로 출력해주는 화면읽기 프로그램 ► 활용영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=z_LS6wLjGfs&t=2m9s
		► 점자시계 ► 주요용도 : 점자로 시간, 스마트폰 알림, 메시지, e-북 등의 텍스트 정보를 확인 할 수 있는 손목형 시계 ► 활용영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=6xoDkY59HWE
		► 팔지지대 ► 주요용도 : 협응장애, 근력 약화로 팔을 올리는 동작이 어려운 경우 상지를 지지하여 원하는 동작(식사 및 작업)을 할 수 있음 ► 활용영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=7tbJ7IlZWy8&t=22s
		► 휠체어 작업용가방 ► 주요용도 : 휠체어 뒤에 장착하는 여행용 가방으로 가방에 바퀴가 달려 이동 및 여행시 독립적으로 수행이 가능함. ► 활용영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=UZwmf_FZfBw
공통지원품목		► 높이조절 의자(리프트체어/리프트휠체어) ► 주요용도 : 높이가 조절되어 휠체어↔바닥으로의 이동에 용이하며 직장 또는 학교의 테이블 사용 시 적합한 높이로 조정하여 작업을 할 수 있어 지체·뇌병변장애인에게 도움이 됨 ► 활용영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=tIyZySZ3tZs
		► 점자출력기 ► 주요용도 : 점자라벨로 바로 출력하여 비시각장애인용품에 편리하게 붙여서 사용이 가능함. PC(일반글자) 및 점자로 직접 입력이 가능하여 제작이 간편함. ► 활용영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=Z47i97OpPVI&feature=youtu.be&t=5m30s
		► 높이조절 작업테이블 ► 주요용도 : 작업테이블 상판 높낮이 조절을 버튼으로 간단히 조절할 수 있어서 착석자세 및 기립자세, 휠체어 사용 등 사용자의 환경에 맞게 높이를 조절하여 사용할 수 있는 책상 ► 활용영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=Kffv46IGHa8
		► 경사로 ► 주요용도 : 방턱, 출입구턱, 문턱 등에 다양한 곳에 설치하여 휠체어의 진입을 도와주고, 휴대용도 있어 여행이나 외출 시에 사용이 가능함. ► 활용영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=p9Yb50J9AbA
		► 휴대용/탁상용 독서확대기 ► 주요용도 : 저시력으로 인해 잘 보이지 않는 인쇄물 글씨를 LCD화면을 통해 확대하여 보여줌. 글씨 확대기능, 컬러와 흑백모드를 포함한 특수색상 보기 모드 지원, 화면 밝기 조절 및 화면 캡쳐 기능 등 다양한 기능이 있음 ► 활용영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=0FFVyO_lJHQ
공통지원품목		► 광학문자판독기(OCR) ► 주요용도 : 휴대용 광학문자 판독기로 빠르고 정확하게 문자를 인식하여 판독하며 시각장애인의 필수 기능인 데이지(시각장애인용 콘텐츠), 북리더, 미디어, 녹음 등이 가능한 올인원 멀티플레이어 ► 활용영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=nANSM9Tm4gM
		► 광학문자판독기(OCR) ► 주요용도 : 인공 시각장치로 즉각적인 문자낭독이 가능하며 실시간으로 등록된 얼굴, 제품 및 지폐, 색깔, 시간을 확인하여 음성으로 알려줌. ► 활용영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=jx2zOrCTvcA&t=30s
		► 점자정보단말기 ► 주요용도 : 시각장애인이 소리(TTS)와 촉각(점자셀)을 이용하여 워드프로세서, 독서기, 인터넷, 소셜네트워킹, 녹음, 이메일 등 다양한 응용프로그램을 사용할 수 있는 점자정보단말기 ► 활용영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=lkO4pq7JLlE
		► 장애물감지보행보조기기 ► 주요용도 : 클립형태로 옷에 장착하거나, 지팡이 형태로 보행시 장애물을 감지하여 소리 또는 진동으로 알려줌 ► 활용영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=qJRtjXeKFAc&t=1m55s