개인정보 수집·활용 동의서

1. 개인 정보 수집 및 이용에 대한 동의
개인 정보 수집 및 이용 목적	사업 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 개인 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류상의 개인 정보 - 필수정보 : 대상자(성명, 생년월일, 성별), 건강정보(의료사항포함) 보호자 및 가족(성명, 생년월일, 직업, 소득, 연락처, 주소), 여권번호, 외국인등록증번호, 국적, 체류비자 및 입국일, 의료보험상태, 소득 및 재산사항, 정부지원사항, 타단체의료비지원사항, 가족 및 사회경제적 사항, 추천인 정보 및 소견, 은행명, 은행계좌번호, 사업자등록번호, 치료비 영수 내역서, 이를 증빙할 관련 서류, 기타 해당 지원 사업 관련 고유 신청 서식에 따른 정보 등 - 선택정보 : 이메일, 직장명, 자택연락처
개인 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 정보 수집 및 이용에 동의하지 않을 수 있습니다. 동의 거부 시에도 지원 신청은 가능하나 지원 신청을 위한 필수정보는 미 입력 시 지원 신청이 불가합니다.
개인 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
2. 민감 정보 수집 및 이용에 대한 동의
민감 정보의 수집 및 이용 목적	사업 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 민감 정보 내용	장애유무, 건강상태(재활치료현황 등)
민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 민감 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
민감 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
3. 개인 및 민감 정보 제3자 제공에 대한 동의
개인 및 민감 정보를 제공 받는 자	아름다운재단, 녹색병원, 외부 심사위원
개인 및 민감 정보 이용 목적	사업 지원 대상자 심사 및 선정, 연구 활용
제공되는 개인 및 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류상의 개인 정보
제공된 개인 및 민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 및 민감 정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
개인 및 민감 정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
4. 지원 사례 공개에 대한 동의
지원 사례의 수집 및 이용 목적	지원 사례 소개 및 지원 사업 결과보고
수집 및 이용하는 지원 사례 내용	이름, 신청서 내용, 지원 내용
개인 정보 활용 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 지원 사례 공개를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
지원 사례 공개에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
5. 각종 소식 및 정보 제공
녹색병원은 지원신청자에게 이른둥이 지원사업 관련 각종 소식 및 정보를 제공하고 있습니다. 동의 거부 시 소식 및 기타 서비스가 제한될 수 있습니다.
각종 소식 및 정보 제공을 위한 개인정보 이용에 동의하십니까? □ SMS(문자) □ 전화 □ 이메일 □주소(우편)

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2020 년     월      일

지원 신청자:                 (서명)