2021 이른둥이 재활치료비지원사업 신청서

접수번호	미기재

1. 신청기관 현황

신청기관명		담 당 자 명
부 서 명		연 락 처
이 메 일		기관소재지

2. 이른둥이 현황

이른둥이 인적사항	이 름			생년월일		나 이	만 세
				성 별	□남 □여
	의료보험상태	의료급여1종□ 의료급여2종□ 차상위본인부담경감대상자□ 직장보험□ 지역보험□ 비보험□ 외국인 건강보험(직장) □ 외국인 건강보험(지역) □
	장 애 등 록	유□( 장애 급) 무□			출생 당시 주수/몸무게	주 g
정 부 지원사항	수급권자 □ (급여 형태 : / 월 원)				장애수당 □ (월 원)
	바우처 □				월 바우처지원액 :
	바우처 지원시작일 :				바우처 종류 :
타 기 관 의 료 비 지원사항	기관명 : 지원금액 : 원 지원시기 : 년 월				민간건강보험 (사 보 험)	유□ 무□
						보장내용:
1년간 재활치료 이용현황	구분		병원		복지관	기타(사설센터)
	1년간 재활치료 이용기관 수 (2019.10~2020.10)		개		개	개
	1년간 재활치료비 발생액 합계 (2019.10~2020.10)		원		원	원
	1년간 주요 재활치료 항목 ※치료항목 모두 표기 (2019.10~2020.10)		보톡스 □ 재활의학과 재활 및 물리치료 □ 보조기 □		물리치료 □ 언어치료 □ 작업치료 □ 인지치료 □ 운동치료 □ 수치료 □ 감각통합치료 □	항목기입해주세요.

접수번호	미기재

3. 이른둥이 가족사항

가 족 사 항	관계	성명		생년월일	직업	핸드폰 번호
	자택 주소
가 족 소 득 사 항	의료보험상태		의료급여1종□ 의료급여2종□ 차상위본인부담경감대상자증명서□ 직장보험□ 지역보험□ 비보험□ 외국인 건강보험(직장) □ 외국인 건강보험(지역) □
	건 강 보험료 납부액	월 원 ※ 노인장기요양보험료를 제외한 금액입니다. ※ 부와 모가 따로 납입하고 있을 경우, 합산 금액 기입부탁드립니다.
	월 소득	월 원 ※ 미등록 외국인 가정의 경우에만 기입해주시기 바랍니다.

4. 신청인 소견

의 료 적 사 항	아래와 같은 내용을 기입해주시면 됩니다. ○ 출생 시 진단명 ○ 선천적 요인에 의한 질환 유무 ○ 이른둥이의 재활치료 시작시기 ○ 장애상태 및 현재까지의 재활치료경과
가족 및 사회경제적 사 항	아래와 같은 내용을 기입해주시면 됩니다. ○ 가족 내 주 소득원의 월 소득 및 직업의 안정성 등 경제적 현황 ○ 이른둥이와 형제자매의 주 양육자 등 가족 지지체계 현황 ○ 가족 내 부양가족 현황
추 천 인 소 견 (지원필요성)	위 의료적 사항, 가족 및 사회경제적 사항 이외 지원이 필요한 사유를 작성해주시면 됩니다.

￭ 구비서류 확인 및 지원 동의서

구비서류확인란	공통	신청서□, 개인정보수집이용동의서□, 출생증명서□, 재활의학과 발급 진단서□, (병원)재활치료 의무기록사본(최근 4개월분 초진기록, 경과기록과 평가기록 포함)□, (복지관)재활치료기록(최근 4개월분 치료사치료기록)□
	내국인	주민등록등본□, 건강보험자격득실확인서 또는 건강보험증사본□, 2020년 건강보험납입증명서□
	등록 외국인	건강보험자격득실확인서 또는 건강보험증사본□, 2020년 건강보험납입증명서□, 보호자 외국인등록증사본□, 보호자 여권사본□
	미등록 외국인	소득확인서류(최근 3개월 월급명세서 또는 주거래통장내역)□, 주거확인서(전월세계약서 또는 등기부등본)□, 보호자 출입국사실증명원□, 보호자 여권사본□
	해당자	재활치료 진료비영수증(최근 3개월)□, 장애인등록증□, 국민기초생활수급자증명서□ 차상위본인부담경감대상자증명서□, 출산 및 육아휴직자(휴직증명서)□
지원 동의란	다음 사항에 해당될 경우 지원결정이 철회될 수 있습니다. 1. 제출 서류 및 상담내용이 허위로 판명될 경우 2. 외부기관 및 사보험 등으로부터 이중지원을 받은 경우 3. 치료목적 이외에 다른 용도로 지원금을 사용하거나 부적절하게 지원금을 집행한 경우 위 기재내용은 사실과 다름이 없으며 위와 같이 ‘이른둥이 재활치료비 지원사업’을 신청합니다. 년 월 일 보호자: (서명) (관계: )

위와 같은 사유로 이른둥이 재활치료비 지원을 신청합니다.

년           월           일

기관명 :                                  담당자 :               (인)