2021 청소년복지시설 퇴소청소년 주거지원사업 신청서
성 명					상 담 자					작성일자	년 월 일
성 별		□여 / □남			생년월일		( 세)			연락처
주 소 (실거주지)
의뢰기관		시 쉼터 (일시/단기/중장기)
자립생활기준	주 거	정부지원	□LH 지원(전세주택, 영구임대 등) □자립지원시설 □공동생활가정(매입임대주택) □기타( )
		개인지원	□전세 □월세 □자기소유의 집 □친인척 □기숙사 □고시원 □친구집 □기타( )
		자금출처 및 금액	□자부담			□친인척후원			□기타		총금액	원
			원			원			원
	근 로	재직자	□정규직 □비정규직 □무직 □일용직								직장명
		구직자	□구직 준비 중( ) □구직 활동 중( )
보장구분		□일반수급 □조건부수급 □차상위 □저소득 □일반									장애유무
의 료		□의료보호1종 □의료보호2종 □직장의료보험 □지역의료보험									질병사항
학 력		□중졸 □고재 □고졸 □대재( 년제) □대졸( 년제) □기타( )									검정고시	□중졸 □고졸
자격증		□국가자격증( ) □민간자격증( ) □기타( )									취업/진로교육 이수여부	Y / N
소득수준		월평균소득 : 만원					정부보조금 : 만원				부채 : 만원
가족사항		이름		관계			연령	직업		연락처		연락유무
												□ 유 □ 무
												□ 유 □ 무
												□ 유 □ 무
												□ 유 □ 무
유의사항		위의 신청서에 기재한 내용이 사실과 틀림없음을 확인하고, 만일 사실과 다를 시 지원이 중단되고, 지원 받은 비용이 반환될 수 있음을 확인합니다. 대상자 : (서명 또는 인)

<서식 >