접수일자	2021. . .			접수번호				(접수자가 기입)
여성장애인 날개달기(技) 프로젝트 여성장애인 맞춤형 보조기기 지원사업 신청서(사회참여)
1. 신청자 일반 정보
성 명			장애유형/등급
생년월일			이메일
주 소
연락처	□					□
경제사항	□ 건강보험 □ 차상위계층 □ 기초생활수급자
동거형태 (중복체크가능)	□ 배우자 □ 부모 □ 독립 (혼자거주) □ 자녀 □ 기타 (기타내용: )
자녀나이	※ 해당자만 기입 : 자녀나이 만 18세(2003년생) 미만의 경우 자녀나이 기입(연도로 기입)
	1.	2.			3.				4.
소 속 (중복체크가능)	□ 직장인				직장명(필수입력):
	□ 학생				학교명(필수입력):
	□ 기타 (동호회, 자원봉사, 구직활동, SNS, Youtube, 블로그 같은 온라인 활동 포함) ⇒ 기타내용(필수입력) :
현재 사용중인 보조기기

2. 장애관련 정보
장애진단명
장애원인	※ 장애 원인, 발생 시기 및 진단 받은 병명을 중심으로 신청자의 장애와 관련된 내용을 상세히 서술
3. 신체기능 및 일상생활 수행도
신체적 기능정도		※ 상지와 하지의 운동기능, 시각 및 청각 등 감각기능, 의사소통 기능 등 서술
일상생활 수행방법		식사하기	□ 독립적 □ 일부의존 □ 의존적 □ 기타( )
		개인위생 (목욕 등)	□ 독립적 □ 일부의존 □ 의존적 □ 기타( )
		배변처리	□ 독립적 □ 일부의존 □ 의존적 □ 기타( )
		실내외이동	□ 독립적 □ 일부의존 □ 의존적 □ 기타( )
		사회활동	□ 독립적 □ 일부의존 □ 의존적 □ 기타( )
		지원인력	□ 없음 □ 활동지원사 □ 가족 □ 기타( )
이동방법 (중복체크가능)		실내	□ 독립보행 □ 수동휠체어 □ 전동휠체어 □ 클러치(목발) □ 흰지팡이 □ 지원자의 부축 □ 기타 ( )
		실외	□ 독립보행 □ 수동휠체어 □ 전동휠체어 □ 클러치(목발) □ 흰지팡이 □ 지원자의 부축 □ 기타 ( )

4. 사회참여시 활동정도 및 불편사항
이동수단		□ 이동안함 □ 대중교통 □ 장애인콜택시 □ 승용차(개조유무: ) □ 가정용밴(개조유무: ) □ 기타 ( )
컴퓨터 사용방법		□ 컴퓨터 사용 안함 □ 일반 컴퓨터 사용 가능 □ 컴퓨터 접근 보조기기 사용 □ 기타 ( )
사회참여시 불편사항 (중복체크가능)		□ 이동의 어려움(운전, 승용차탑승, 대중교통 이용, 휠체어 추진, 장애물 확인 등의 어려움) □ 정보접근의 어려움(컴퓨터 및 인터넷 사용, 인쇄물 읽기 등의 어려움) □ 문서작성의 어려움(컴퓨터 입력의 어려움 등) □ 외부소통의 어려움(동료 및 주변사람과의 눈높이 맞추기 어려움 등) □ 환경접근성의 제약(경사로, 작업테이블, 점자표시, 음성안내 부재로 인한 어려움 등) □ 자세유지의 어려움(기립자세, 착석자세를 수행하기 어려움 등) □ 자기관리의 어려움(화장하기, 손톱다듬기 등) □ 기타 어려움 ⇒ 기타내용(필수입력) :
5. 신청 보조기기 및 필요성
[신청 시 주의사항] 1인당 총 500만원 내외로 예산안에서 다양하게 보조기기를 신청할 수 있으며, 필요한 기기명을 모를 경우 필요한 기능을 기입해주시면, 향후 보조공학 전문가와 최종 선정하게 됩니다. 2. 전문 보조공학 평가 및 상담 이후 신청 품목이 달라질 수 있습니다. 3. 품목 예시는 신청서 하단 참고 바랍니다.
신청보조기기 (기기명 또는 필요한 기능)			신청 보조기기의 필요성
1
2
3
4

※ 4개 이상 신청하는 경우 칸 추가 작성 가능

6. 보조기기 활용 계획 및 기대효과

보조기기를 신청하게 된 계기와 지원 이후 활용 계획 등에 대해 상세히 기술

[필수] 제출서류
육아		사회참여
제출서류 (공통) ※ 필수제출	① 신청서(양식 다운로드) ② 개인정보동의서(양식 다운로드) ③ 장애인증명서 또는 복지카드 앞뒷면 ④ 건강보험납입증명서 또는 저소득증명서기초생화수급자즈명서 또는 차상위본인부담경감대상자증명서 ※ 건강보험납입증명서: 2020년 2월 ~ 2021년 2월까지의 1년치 납부내역 ⑤ 주민등록등본
제출서류 (해당자) ※ 필수제출	① 사회활동을 하는 경우 : 재직증명서(자율양식) 또는 외부활동증명서(양식 다운로드) ② 학생의 경우 재학증명서 ③ 구직자의 경우 : 워크넷-구직활동확인서(취업활동증명서)		① 자녀가 포함된 가족관계증명서 (자녀가 만 18세-2003년생 미만인 경우)

※ 현장평가 시 필요할 경우 추가자료 제출을 요구할 수 있습니다

신청서 및 제출된 서류를 바탕으로 서류심사가 진행되며, 누락란이 있을 경우 심사의 불이익이 발생될 수 있습니다. 서류심사를 통해 현장평가 대상자로 선정될 경우 대면을 통한 상담□평가에 반드시 협조하여야 합니다. 또한 최종 지원 대상자로 선정될 경우 최종심사 자료 수집을 위한 사진 및 동영상 촬영, 보조기기 만족도 조사지 제출 등에 협조하여야 합니다. 이에 신청자는 관련 내용을 충분히 확인하였으며, 작성된 내용이 사실과 다를 경우 발생될 수 있는 불이익, 어떠한 선정 결과에도 이의제기 하지 않을 것임을 확약합니다.

신 청 일 :	2021년 월 일
신 청 자 :	(인)

- 보조기기 품목 설명서(예시) -

※ 하단의 지원품목의 사진과 영상은 실제 지원되는 기기와 다를 수 있으며, 지원품목의 이해를 돕기 위한 것임을 참조바랍니다. 또한 신청 보조기기는 전문 보조공학 상담 및 평가 이후 품목이 달라질 수 있습니다.

차량용 보조기기 예시
	► 장애유형: 지체·뇌병변 ► 차량용 보조기기(휠체어 탑퍼/호이스트) : 차량에 수동휠체어를 실을 수 있도록 도와주는 장치로 휠체어 사용 장애인이 직접 운전하는 경우 독립적으로 이동이 가능함 ► 영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=SOi5FDmXrq0
	► 장애유형: 지체·뇌병변 ► 차량탑승 보조기기(트랜스퍼보드,회전시트) ► 주요용도 : 휠체어에서 차량으로 탑승을 할 때 도움을 줄 수 있는 기기로, 트랜스퍼 보드의 경우 휠체어-차량시트 수평이동시 도움을 주며, 회전시트는 차량 밖으로 시트가 나와 안전하게 착석이 가능함 ► 영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=AqH9xJvcMRw
	► 장애유형: 지체·뇌병변 ► 운전보조장치(차량용 컨트롤러) ► 주요용도 : 발로 조작하는 엑셀과 브레이크 기능을 상지 조작으로 운행이 가능하도록 하는 운전보조장치로 가속장치가 핸들 중앙에 위치하여 신체의 균형을 맞추어 운전할 수 있으며, 한 손만으로 운전대와 엑셀을 작동할 수 있음 ► 영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=GOpA3TUFJTY
이동용 보조기기 예시
	► 장애유형: 지체·뇌병변 ► 기립형휠체어 ► 주요용도 : 수동휠체어에 전동모터가 부착되어 독립적인 기립훈련이 가능한 기립형 휠체어. 기립 및 이동이 동시에 가능하며 기립훈련을 통한 하지근력 강화 및 구축, 변형을 예방 할 수 있음 ► 영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=bm_hExkd2go
	► 장애유형: 지체·뇌병변 ► 수전동휠체어 ► 주요용도 : 수동휠체어를 전동모드로 변환시켜 주는 전동모듈키트로 배터리와 조이스틱, 메인보드, 구동부가 하나의 키트로 구성되어 수동휠체어를 전동으로 운전할 수 있는 방식과 수동휠체어를 전동으로 사용할수 있도록 변환시키는 컨버전 전동키트를 장착하는 방식을 통해 힘이 약한 여성장애인 추진하기에 좋고, 차량 탑재가 가능한 점도 장점임 ► 영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=NYq__UU1dHo

이동용 보조기기 예시
	► 장애유형: 지체·뇌병변 ► 경사로 ► 주요용도 : 방턱, 출입구턱, 문턱 등에 다양한 곳에 설치하여 휠체어의 진입을 도와주고, 휴대용도 있어 여행이나 외출 시에 사용이 가능함. ► 영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=p9Yb50J9AbA
	► 장애유형: 시각 ► 장애물감지보행보조기기 ► 주요용도 : 클립형태로 옷에 장착하거나, 지팡이 형태로 보행시 장애물을 감지하여 소리 또는 진동으로 알려줌 ► 영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=qJRtjXeKFAc&t=1m55s
컴퓨터용 보조기기 예시
	► 장애유형: 지체·뇌병변 ► 특수마우스 ► 주요용도 : 눈동자, 입술, 턱 등 신체잔존기능 부위의 움직임을 통해 마우스 포인터를 컨트롤 할 수 있는 특수마우스 ► 영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=7KaTfbbXNrk
	► 장애유형: 지체·뇌병변 ► 특수키보드 ► 주요용도 : 팔의 떨림이나, 손가락의 경직 등으로 인해 키보드 입력이 부정확한 장애인이 정확한 키보드 입력을 할 수 있도록 보조하는 키보드로 다양한 형태가 있음. ► 영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=u_3RsNCb_gA&t=40s
	► 장애유형: 시각 ► 특수키보드 ► 주요용도 : 컴퓨터 또는 스마트폰에 무선 형태인 블루투스로 연결하여 사용할 수 있는 키보드 ► 영상(예시) : https://youtu.be/RfRwDdmIuRQ
	► 장애유형: 시각 ► 특수키보드 ► 주요용도 : 점자를 입력하면 자동으로 묵자 전환되어 스마트폰이나 컴퓨터에 문자를 입력할 수 접이식 점자 블루투스 키보드 ► 영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=65P-S53HOaw

컴퓨터용 보조기기 예시
	► 장애유형: 시각 ► 화면낭독 S/W ► 주요용도 : 컴퓨터 모니터에 표시되는 정보를 음성출력과 점자 디스플레이로 출력해주는 화면읽기 프로그램 ► 영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=z_LS6wLjGfs&t=2m9s
	► 장애유형: 시각 ► 화면확대S/W ► 주요용도 : 저시력 시각장애인들이 컴퓨터의 내용을 확대하여 볼 수 있으므로 인터넷, 문서작성 등 컴퓨터의 사용을 가능하게 하여 주는 시각장애인을 위해 개발된 소프트웨어이며, X폰트 채용으로 선명한 화면을 제공함. ► 영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=Xf6K5fyi6yc&t=1m32s
정보접근용 보조기기 예시
	► 장애유형: 시각 ► 광학문자판독기(OCR) ► 주요용도 : 인공 시각장치로 즉각적인 문자낭독이 가능하며 실시간으로 등록된 얼굴, 제품 및 지폐, 색깔, 시간을 확인하여 음성으로 알려줌. ► 영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=jx2zOrCTvcA&t=30s
	► 장애유형: 시각 ► 광학문자판독기(OCR) ► 주요용도 : 휴대용 광학문자 판독기로 빠르고 정확하게 문자를 인식하여 판독하며 시각장애인의 필수 기능인 데이지(시각장애인용 콘텐츠), 북리더, 미디어, 녹음 등이 가능한 올인원 멀티플레이어 ► 영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=nANSM9Tm4gM
	► 장애유형: 시각 ► 광학문자판독기(OCR) + 점자정보단말기 ► 주요용도 : 시각장애인과 정안인이 함께 통합업무가 가능한 제품 즉 시각, 촉각, 청각으로 정안인이 사용하는 정보(문서)를 본 단말기를 통 해 시각장애인이 사용할 수 있는 정보(점자 및 음성)으로 converted가 가능한 단말기

학습용 보조기기 예시
	► 장애유형: 시각 ► 점자정보단말기 ► 주요용도 : 시각장애인이 소리(TTS)와 촉각(점자셀)을 이용하여 워드프로세서, 독서기, 인터넷, 소셜네트워킹, 녹음, 이메일 등 다양한 응용프로그램을 사용할 수 있는 점자정보단말기 ► 영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=lkO4pq7JLlE
	► 장애유형: 시각 ► 휴대용/탁상용 독서확대기 ► 주요용도 : 저시력으로 인해 잘 보이지 않는 인쇄물 글씨를 LCD화면을 통해 확대하여 보여줌. 글씨 확대기능, 컬러와 흑백모드를 포함한 특수색상 보기 모드 지원, 화면 밝기 조절 및 화면 캡쳐 기능 등 다양한 기능이 있음 ► 영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=0FFVyO_lJHQ
	► 장애유형: 시각 ► 점자출력기 ► 주요용도 : 점자라벨로 바로 출력하여 비시각장애인용품에 편리하게 붙여서 사용이 가능함. PC(일반글자) 및 점자로 직접 입력이 가능하여 제작이 간편함. ► 영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=Z47i97OpPVI&feature=youtu.be&t=5m30s
	► 장애유형: 시각 ► 점자학습기 ► 주요용도 : 점자디스플레이와 블록을 활용하여 점자 읽기와 쓰기를 배울 수 있는 스마트 점자학습기 ► 영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=AY515qnwJZU
환경제어용 보조기기 예시
	► 장애유형: 지체·뇌병변·시각 ► 높이조절 싱크대/세면대 ► 주요용도 : 휠체어 사용자의 경우 잘 맞지 않는 싱크대와 세면대의 높낮이를 조절하여 사용이 가능하도록 함. 싱크대와 세면대의 사용을 통하여 자녀 양육 및 가사활동을 독립적으로 할 수 있도록 도와줌. ► 영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=bta49t5tP2I&feature=youtu.be&t=5s

환경제어용 보조기기 예시
	► 장애유형: 지체·뇌병변·시각 ► 높이조절 작업테이블 ► 주요용도 : 작업테이블 상판 높낮이 조절을 버튼으로 간단히 조절할 수 있어서 착석자세 및 기립자세, 휠체어 사용 등 사용자의 환경에 맞게 높이를 조절하여 사용할 수 있는 책상 ► 영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=Kffv46IGHa8
	► 장애유형: 지체·뇌병변·시각 ► 환경제어장치(음성인식 LED 조명) ► 주요용도 : 시각장애인의 경우 스위치를 찾기 어렵고, 지체·뇌병변장애인의 경우 이동에 제약이 있는데, 음성으로 불을 켜고 끌 수 있어 스위치까지 찾아가지 않아도 됨. ► 영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=meEzW84yqlg&t=25s
	► 장애유형: 지체·뇌병변·시각 ► 환경제어장치(센서 자동문) ► 주요용도 : 센서 감지 자동문으로 지체·뇌병변장애인의 경우 문을 열고 닫는 동작의 어려움이 있을 때 도움이 되며, 시각장애인의 경우 부딪히지 않고 이동할 수 있음
	► 장애유형: 지체·뇌병변·시각 ► 환경제어장치(리모컨 도어락) ► 주요용도 : 원격리모컨을 사용하여 실내에서 현관까지 이동하지 않고 현관문개폐가 가능하이 지체·뇌병변장애인 및 시각장애인이 실내 이동이 어려운 경우 도움이 됨.
	► 장애유형: 시각 ► 점자시계 ► 주요용도 : 점자로 시간, 스마트폰 알림, 메시지, e-북 등의 텍스트 정보를 확인 할 수 있는 손목형 시계 ► 영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=6xoDkY59HWE
	► 장애유형: 지체·뇌병변 ► 팔지지대 ► 주요용도 : 협응장애, 근력 약화로 팔을 올리는 동작이 어려운 경우 상지를 지지하여 원하는 동작(식사 및 작업)을 할 수 있음 ► 영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=7tbJ7IlZWy8&t=22s

아이케어용 보조기기 예시
	► 장애유형: 지체·뇌병변·시각 ► 전동바운서 ► 주요용도 : 전동 흔들의자로 자녀를 안고 달래는 활동이 어려운 지체·뇌병변장애 부모의 경우 도움을 줄 수 있음. : 4단계의 스윙을 제공하며 7개월-24개월까지 사용이 가능하고, 식사의자로 사용이 가능함.
	► 장애유형: 지체·뇌병변·시각 ► 높이조절 유아침대 ► 주요용도 : 실내에서 휠체어로 이동을 하고 바닥 생활에 어려움이 있는 지체·뇌병변장애 부모의 경우 휠체어 및 침대 높이에 맞추어 자녀를 돌보는 활동에 도움을 줄 수 있음. : 시각장애인의 경우 지정된 장소에서 자녀의 육아 및 상태 확인을 하는데 도움을 줄 수 있음.
	► 장애유형: 지체·뇌병변·시각 ► 배변알리미 ► 주요용도 : 센서를 기저귀 밖에 부착하여 대소변을 확인하여 알려주는 기능으로 자녀의 상태를 확인하기 어려운 장애인 부모에게 도움이 됨. ► 영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=YwX8JoZsZ1E
	► 장애유형: 지체·뇌병변·시각 ► 자동분유제조기 ► 주요용도 : 버튼하나로 분유제조가 가능하기 때문에 몸이 불편하거나 잘 보이지않는 경우에 도움이 됨. : 버튼으로 분유와 물, 우유양이 조절되고, 3가지 온도 설정이 가능함. ► 영상(예시) : https://www.youtube.com/watch?v=ikH4hGO3GSk
	► 장애유형: 지체·뇌병변·시각 ► 베이비운동모니터 ► 주요용도 : 이동의 제한으로 자주 아이를 확인하기 어려울 때 모니터와 양방향 스피커를 통해 확인이 가능하며, 동일한 수준의 움직임 감지 및 호흡을 감지하여 20초후에 움직임이 감지되지 않으면 모니터의 알람이 울림 : 센서패드, 모니터, 카메라로 구성 ► 영상(예시) : https://youtu.be/jYT6ox3_cFI
	► 장애유형: 지체·뇌병변·시각 ► 베이비사운드모니터 ► 주요용도 : 시각장애인 부모의 경우 아동의 상태 확인에 어려움이 있을 때 자녀의 상태(호흡 및 움직임)를 확인하여 20초간 변화가 없을 시 소리로 알려줘 상태 확인이 가능함 : 센서패드, 음성장치, 카메라(오디오 및 온도센서 측정) ► 영상(예시) : https://youtu.be/wJBB0pUnw0U
	► 장애유형: 지체·뇌병변 ► 핸즈프리 젖병홀더 ► 주요용도 : 손을 이용하여 젖병수유가 어려운 대상자를 위한 제품이며, 모든 젖병과 호환이 가능하여 젖병을 끼운 후 어깨에 걸쳐 수유하는 제품임 ► 영상(예시) :https://youtu.be/6LFA6kZvCHg?list=TLGGtFr_p3Jd7O8yNDAzMjAyMQ