보호경험청년 배움지원사업 신청서 ※ 반드시 지원사업 신청서는 한글(HWP)로 작성
성명	(남, 여)	생년월일	년 월 일
주소
연락처		E-mail
보호유형	□ 아동복지시설 □ 공동생활가정 □ 가정위탁
보호기관주소
보호종결여부		종료(중단)시기	년 월
취업유무	□ 있음 □ 없음	고용형태	□ 정규직 □ 비정규직 □ 아르바이트
직업		근무기간
근무요일		근무시간
월평균소득	원	월평균지출	원
주거형태	□ 전세 □ 월세 □ 정부지원(LH, SH) □ 주거통합지원 □ 자가 □ 기타 ( )
경제상황	□ 일반수급 □ 조건부수급 □ 차상위 □ 기타( )
부양가족 유무	□ 없음 □ 있음 ( 명, 관계: □ 부 □ 모 □ 조부모 □ 형제,자매)
부채현황	□ 없음 □ 있음 ( 회, 원, 사유: )
외부지원유무	□ 없음 □ 있음
외부지원항목	□ 자립수당 □ 생계 □ 주거 □ 의료 □ 교육 □ 기타( )
외부지원기관	지원기관: 지원금: 원
지원사업 정보 취득 경로	□ 아름다운재단 홈페이지 □ 파이나다운청년들 홈페이지 □ SNS □ 시설 및 기관 선생님 □ 친구 □ 지인 □ 기타 ( )

위 내용은 사실과 다름이 없으며, 만일 허위 사실이 판명되었을 경우,

지원 취소 등의 처분에 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

년      월      일

신청인 :                    (인)

자기소개서

※ 반드시 지원사업 자기소개서는 한글(HWP)로 작성

성명		생년월일	년 월 일
한 문장 소개
(자신을 한 문장으로 표현한다면?)
자기소개
(성격, 취미, 특기, 꿈, 가치관, 인생관 등 자유롭게 적어 주세요.)
3. 과거의 경험과 삶에 대해서 적어 주세요.
(성장배경, 보호기간의 상황, 그 경험이 나에게 남긴 영향 등)
4. 배우거나 활동하고 싶은 분야를 적어주세요.
(평소 배우고 싶었거나 활동하고 싶었던 것, 앞으로 배우고 싶거나 활동하고 싶은 것)
5. 또래와 함께 해보고 싶은 활동에 대해 적어주세요.
(또래친구들과 해보고 싶은 활동, 또래와 함께 경험하고 싶은 것 등)
6. 지원신청 이유와 지원을 통해 기대하는 바에 대해 적어주세요.
7. 기타사항(위의 질문 외 하고 싶은 말이 있으면 자유롭게 적어주세요.)

개인정보 수집·이용·제공 동의서

1. 개인정보 수집·이용에 관한 사항 (필수사항)
수집·이용 목적	[보호경험청년 배움지원사업 대상자 선정 및 서비스 제공] ∙ 지원대상자 선발, 자격유지 적격여부 등 판단 ∙ 지원사업 관련 법령상 의무이행 및 민원사무 처리 ∙ 지원사업 관련 행사개최 및 연계 서비스 제공 등 ∙ 지원사업 참여자 통계데이터 수집 및 처리
수집·이용할 항목	성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 전자우편주소, 보호종료여부, 보호기간, 보호유형, 기관명, 기관주소, 취업정보, 경제상황, 월평균소득 및 지출, 주거형태, 외부지원현황, 부양현황, 부채현황, 기타등 지원사업 참여를 위해 본인이 작성한 관련정보
보유기간	[이용기간] 2021년 11월 ~ 2023년 1월 [보유기간] 2021년 11월 ~ 2026년 1월(사업 종료 후 3년간)
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
2. 개인정보 제3자 제공 내역
개인정보를 제공 받는 자	∙ 파이나다운청년들 ∙ 아름다운재단 ∙ 대상자 선발 심사위원 ∙ 사례관리기관
제공 받는 자의 이용목적	∙ 지원사업 관련 법령상 의무이행 및 결과평가 등에 따른 민원사무 처리 ∙ 대상자 연계 서비스 제공 ∙ 지원사업 대상자 선발 및 자격유지 적격여부 등 판단 ∙ 지원사업 관련 행사개최 ∙ 지원사업 외 사업 및 정보 서비스 제공
제공되는 개인정보 항목	[1. 개인정보 수집·이용에 관한 사항] 중 개인정보 수집·이용의 수집·이용할 항목
제공 받는 자의 개인정보 이용‧보유 기간	[이용기간] 2021년 11월 ~ 2023년 1월 [보유기간] 2021년 11월 ~ 2026년 1월(사업 종료 후 3년간)
변경에 관한 사항	위 사항의 변경내용이 있을 시 변경 내용을 당사자에게 공지합니다.
개인정보 3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
3. 제공된 개인정보의 파기 안내
「보호경험청년 배움지원사업」을 위해 제공된 개인정보의 이용 목적 달성 혹은 해당 정보 보유에 대한 불필요성이 인식될 경우 ‘파이나다운청년들’은 지체 없이 영구 삭제함을 원칙으로 하며 파기의 방법은 문서의 경우 파쇄, 전자 DB의 경우 복구할 수 없는 기술적 방법을 통해 원본 및 백업본을 파기함을 개인정보 제공자에게 공지합니다.
4. 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항
귀하는 개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 「보호경험청년 배움지원사업」의 신청·선발·지원 등과 같은 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
개인정보 보호법, 아동복지법 등 관련 법류에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용·제공에 동의합니다. 2021년 월 일 신청인 : (인)

보호종료(경험) 확인서

* 보호종료확인서(퇴소사실증명서) 또는 입소사실확인서는 해당 보호기관, 가정위탁 지원센터, 행정복지센터(시군구 및 동사무소)에서 발급받아 제출 바랍니다.

* 발급에 도움이 필요하시면, ‘파이나다운청년들’로 연락주시고, 확인서 양식이 필요하시면, 아래 양식을 사용하여 주시기 바랍니다.

첨 부 4	개인정보 수집·이용·제공 동의서 양식

신청자 인적사항	성명	생년월일		전화번호
	주소
관련사항	보호기관명		보호기관 유형
	기관주소		기관 연락처
	입소일(위탁보호일)		퇴소일(위탁종료일)
담당자 인적사항	성명	소속		직위
위 사람은 보호종료(경험)아동임을 확인합니다.
년 월 일 보호기관명 (인)