‘2022 재가노인 방문의료 지원사업’ 신청서

조 합 명								조합 주소
코디 네이터		이름						이메일
		구분		□ 간호사 □ 사회복지사 □ 기타(기재)				휴대폰
방문의료 사업 진행 경험 (최근 3년)				연도		진행횟수		지원처/재원출처					사업규모(원)
사업 수행 계획				※ 아래 내용을 포함하여 작성 바람. 지원대상(기존/신규개발), 조합이 속한 지역 특성, 방문의료팀 구성 계획, 코디네이터 업무 계획, 지역사회 및 외부자원 연계 계획, 사업 기대효과 등
지원금 사용 계획 (회색칸 기재)				지원비 구분			금액(원)				비고
				방문의료지원금	의사 인건비
					의사外 인건비
					방문의료진행비1						아래 방문의료진행비 예시를 참고하여 지원비 구분에 기재 (필요시 칸 추가)
					방문의료진행비2						아래 방문의료진행비 예시를 참고하여 지원비 구분에 기재 (필요시 칸 추가)
					방문의료진행비3						아래 방문의료진행비 예시를 참고하여 지원비 구분에 기재 (필요시 칸 추가)
					기타
					총계		15,000,000
				코디네이터 활동 지원금			2,500,000				코디네이터 수당
				사례회의 진행비 지원금			300,000				코디네이터 사례회의 참석 시 지원
				합계			17,800,000				상하반기 분할 지급
				※ 방문의료지원금 - 월 5인 대상 방문의료지원*1인당 30만원*10개월 =15,000,000 - 방문의료팀 인건비, 방문의료 진행비(혈액검사비, 약제비, 외부자원연계 교통비, 긴급이송비) 등으로 사용 가능 - 일차의료 방문진료 수가 시범사업 신청기관은 의사 인건비를 정부지원금으로 지급하며, 이 경우 지원금은 의사 외 보건의료인 등에게 지급
2022 운영 계획	팀구성		□ 양방의 명 □ 양방 의원 유무 □ 치과의사 명 □ 간호사 명 □ 치과위생사 명 □ 작업치료사 명 □ 재활치료사 명 □ 사회복지사 명 □ 요양보호사 명 □ 기타 ( 기재 ) ■ 총 구성인원 명						지역 사회 네트 워크 활용 계획			□ 지자체 업무협약 □ 지역사회통합사례회의 가입 □ 민간단체 연계 □ 기업 업무협약(사회적기업포함) □ 대학교 등 교육기관과의 연계 □ 기타인 경우 : ( 기재 )
	외부 자원 활용 방안		■ 다양한 팀원 구성을 위한 외부인력활용 방안 (예, 방문전담 의사 초빙/ 물리치료사 초빙 등) - - -						현재 진행 중인 사업			□ 일차의료방문진료수가시범사업 □ 방문간호 □ 장애인주치의사업
⌜개인정보보호법⌟등 관련 법규에 의거하여 사업 신청 시 필요한 개인정보(성명, 연락처, 주소 등) 수집 및 활용에 동의합니다. 수집 된 정보는 지원사업 신청 및 심사를 위한 목적으로만 사용되며, 이용목적 외의 용도로는 절대 이용‧제공되지 않습니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 담당자 성명 : (인) 위 사실은 틀림이 없으며, 한국의료복지사회적협동조합연합회와 아름다운재단이 협업하여 진행하는 「2022 재가노인방문의료지원사업」을 신청합니다. 우리 기관은 본 사업에 선정 될 경우 사업 수행에 필요한 정보 공개에 동의하며, 사업 수행 과정에 성실히 협조할 것을 약속합니다. 2022. . 신청기관 : (직인) 한국의료복지사회적협동조합연합회 귀중

붙임1. 기관 고유번호증(사업자등록증) 1부