*보호종료확인서(퇴소사실증명서) 또는 입소사실확인서는 해당 보호기관, 가정위탁

지원센터, 행정복지센터(시군구 및 동사무소)에서 발급받아 제출 바랍니다.

*발급에 도움이 필요하시면, ‘점프사무국’으로 연락주시고,

확인서 양식이 필요하시면, 아래 양식을 사용하여 주시기 바랍니다.

첨 부 4	개인정보 수집·이용·제공 동의서 양식

보호종료(연장)확인서

신청자 인적사항	성명	생년월일		전화번호
	주소
관련사항	보호기관명		보호기관 유형
	기관주소		기관 연락처
	입소일(위탁보호일)		퇴소일(위탁종료일)
담당자 인적사항	성명	소속		직위
위 사람은 보호종료아동임을 확인합니다.
년 월 일 보호기관명 (인)