				접수일자					2022년 월 일
여성장애인 날개달기(技) 여성장애인 맞춤형 보조기기 지원사업 신청서(사회참여)
1. 일반정보
성 명			장애		유형(장애명)
					정도(등급)
생년월일			이메일
주 소
연락처	□						□
경제사항	□ 건강보험 □ 차상위계층 □ 기초생활수급자
동거형태 (중복체크가능)	□ 배우자 □ 부모 □ 독립 (혼자거주) □ 자녀 □ 기타 (기타내용: )
자녀나이	※ 해당자만 기입 : 자녀나이 만 18세(2004년생) 미만의 경우 자녀나이 기입(연도로 기입)
	1.	2.				3.				4.
소 속 (중복체크가능)	□ 직장인					직장명(필수입력):
	□ 학생					학교명(필수입력):
	□ 기타 (동호회, 자원봉사, 구직활동, SNS, Youtube, 블로그 같은 온라인 활동 포함) ⇒ 기타내용(필수입력) :
현재 사용중인 보조기기

2. 장애관련 정보
장애진단명
장애원인	※ 장애 원인, 발생 시기 및 진단 받은 병명을 중심으로 신청자의 장애와 관련된 내용을 상세히 서술
3. 신체기능 및 일상생활 수행도
신체기능정도			※ 상지와 하지의 운동기능, 시각 및 청각 등 감각기능, 의사소통 기능 등 서술
일상생활 수행방법		식사하기	□ 독립적 □ 일부의존 □ 의존적 □ 기타( )
		개인위생 (목욕 등)	□ 독립적 □ 일부의존 □ 의존적 □ 기타( )
		배변처리	□ 독립적 □ 일부의존 □ 의존적 □ 기타( )
		실내외이동	□ 독립적 □ 일부의존 □ 의존적 □ 기타( )
		사회활동	□ 독립적 □ 일부의존 □ 의존적 □ 기타( )
		지원인력	□ 없음 □ 활동지원사 □ 가족 □ 기타( )
이동방법 (중복체크가능)		실내	□ 독립보행 □ 수동휠체어 □ 전동휠체어 □ 클러치(목발) □ 흰지팡이 □ 지원자의 부축 □ 기타 ( )
		실외	□ 독립보행 □ 수동휠체어 □ 전동휠체어 □ 클러치(목발) □ 흰지팡이 □ 지원자의 부축 □ 기타 ( )

4. 사회참여 시 활동정도 및 불편사항
이동수단			□ 이동안함 □ 대중교통(지하철,버스 등) □ 장애인콜택시 □ 자가용(개조유무: ) □ 기타 ( )
정보접근		사용방법 (중복체크가능)	□ 사용안함 □ 컴퓨터 및 노트북 □ 스마트폰 □ 정보접근 보조기기(기기명: ) □ 기타( )
		사용정도	□ 독립적 □ 일부의존 □ 의존적 □ 기타( )
사회활동 시 불편사항 (중복체크가능)			□ 이동의 어려움 (운전, 승용차탑승, 대중교통 이용, 휠체어 추진, 장애물 확인 등의 어려움) □ 정보접근의 어려움(컴퓨터 및 인터넷 사용, 인쇄물 읽기 등의 어려움) □ 문서작성의 어려움(컴퓨터 입력의 어려움 등) □ 외부소통의 어려움(동료 및 주변사람과의 눈높이 맞추기 어려움 등) □ 환경접근성의 제약 (경사로, 작업테이블, 점자표시, 음성안내 부재로 인한 어려움 등) □ 자세유지의 어려움(기립자세, 착석자세를 수행하기 어려움 등) □ 자기관리의 어려움(화장하기, 손톱다듬기 등) □ 기타 어려움 ⇒ 기타내용(필수입력) :
5. 신청 보조기기 및 필요성
[신청 시 주의사항] 1인당 총 500만원 내외로 예산안에서 다양하게 보조기기를 신청할 수 있으며, 필요한 기기명을 모를 경우 필요한 기능을 기입해주시면, 향후 보조공학 전문가와 최종 선정하게 됩니다. 2. 전문 보조공학 평가 및 상담 이후 신청 품목이 달라질 수 있습니다. 3. 품목 예시는 신청서 하단 참고 바랍니다.
신청보조기기 (기기명 또는 필요한 기능)				신청 보조기기의 필요성 (신청영역인 ‘사회참여’와 관련하여 작성)
1
2
3
4

※ 4개 이상 신청하는 경우 칸 추가 작성 가능

6. 보조기기 활용 계획 및 기대효과

보조기기를 신청하게 된 계기와 지원 이후 활용 계획 등에 대해 상세히 기술

[필수] 제출서류
사회참여		육아지원
제출서류 (공통) ※ 필수제출	① 신청서(양식 다운로드) ② 개인정보동의서(양식 다운로드) ③ 장애인증명서 또는 복지카드 앞뒷면 ④ 건강보험납입증명서 또는 저소득증명서기초생화수급자즈명서 또는 차상위본인부담경감대상자증명서 ※ 건강보험납입증명서: 2021년 1월 ~ 2021년 12월까지의 1년치 납부내역 ⑤ 주민등록등본
제출서류 (해당자) ※ 필수제출	① 사회활동을 하는 경우 : 재직증명서(자율양식) 또는 외부활동증명서(양식 다운로드) ② 학생의 경우 재학증명서 ③ 구직자의 경우 : 워크넷-구직활동확인서(취업활동증명서)	① 자녀가 포함된 가족관계증명서 ※ 자녀나이 만18세(2004년생) 미만인 경우

※ 현장평가 시 필요할 경우 추가자료 제출을 요구할 수 있습니다

신청서 및 제출된 서류를 바탕으로 서류심사가 진행되며, 누락란이 있을 경우 심사의 불이익이 발생될 수 있습니다. 서류심사를 통해 현장평가 대상자로 선정될 경우 대면을 통한 상담□평가에 반드시 협조하여야 합니다. 또한 최종 지원 대상자로 선정될 경우 최종심사 자료 수집을 위한 사진 및 동영상 촬영, 보조기기 만족도 조사지 제출 등에 협조하여야 합니다. 이에 신청자는 관련 내용을 충분히 확인하였으며, 작성된 내용이 사실과 다를 경우 발생될 수 있는 불이익, 어떠한 선정 결과에도 이의제기 하지 않을 것임을 확약합니다.

신 청 일	2022년 월 일
신 청 자	(인)