<청년활동가 활동을 짓:다> 기초안전망 지원 신청서

기본 사항	성명		생년 월일				휴대폰
	거주지 주소						이메일
	단체명						재직기간		년 개월
	단체 주소						단체전화
	단체 유형	□ 비영리민간단체(비영리등록증) □ 비영리 사단법인 □ 사회적협동조합 □ 임의단체 □ 미등록단체 □기타( )
	상근 형태	□ 상근 □ 반상근 (활동시간 : 주 00일 혹은 주 평균 00시간) ※ 단체에서 활동하고 있는 상근, 반 상근 활동가만 지원 가능합니다.
총 공익활동 경력		단체명			내용					활동기간
		공익활동 총 경력								년 개월
경제적 상황	가구 원수	* 본인 포함한 가구원수를 작성해주세요(실제 동거 구성원 체크) □ 1인 □ 2인 □ 3인 □ 4인 □ 기타( )
	본인 월평균 급여 (세전)	최근 6개월치 평균 원				건강보험료		최근 6개월치 평균 원
						4대보험 (가입되어있는 항목에 체크)		□ 국민연금 □ 건강보험 (□직장, □지역) □ 고용보험 □ 산재보험
								□ 미가입
기초 안전망 사용 용도 (단일항목만 체크 중복체크 불가)		○ 생활비 [ □ 월급여 부족분에 대한 보충 □ 기타 ( ) ] ○ 주거비 [ □ 보증금 □ 월세] ○ 부채상환 [ □ 고이율 상환(5%이상) □저이율 상환(5%미만) □학자금 상환 ] ○ 의료비 [ □ 의료비(검진, 치료, 수술 등) □ 마음건강(심리상담 등) ] ○ 교육비 [ □ 등록금 □ 역량강화 □ 자기계발 ] ○ 기타 ( )
신청자 본인은 위와 같이 해당 사업에 신청합니다. 2022년 월 일 신 청 인 성 명 (서명)

공익활동가인 나를 소개합니다.

- 공익활동을 시작하게 된 계기는 무엇이었나요?

(영향을 미친 사회적 이슈, 의제, 친구, 가족, 지원프로그램)

현재 내가 겪고 있는 어려움은?

- 현재 내가 활동하면서 겪고 있는 어려움은 무엇인가요?

활동에 관해서라면 무엇이든 괜찮습니다. 솔직하고 편안하게 작성해주세요.

(해당 내용은 사업 선정을 위한 심사 시에만 활용되며 이후 폐기됩니다.)

지원금 사용계획과 현재 내가 겪고 있는 경제적 어려움은?

어떠한 내용이든 괜찮습니다. 솔직하고 편안하게, 구체적으로 작성해주세요.

(해당 내용은 사업 선정을 위한 심사 시에만 활용되며 이후 폐기됩니다.)

내가 꿈꾸는 10년 후의 사회, 그리고 나

10년 후 나는 어떤 사회에 살고 싶나요?

그 사회를 위한 나의 역할 / 노력은 무엇이 있을까요?