서식 1		「자활기업 소상공인 응원 프로젝트」 신청서

기업명		사업자등록번호
주소		지원센터	지역자활센터
전화번호		팩스번호
사업자유형	□ 개인 □ 법인(□ 협동조합 □ 주식회사 □ 유한회사 □ 합자회사 □ 합명회사 □ 기타( ) ※ 비영리사업자는 대상에서 제외
사회적경제조직 유형	□ 자활기업 □ 사회적기업 □ 협동조합 □ 마을기업 □ 기 타( )
주요생산품목 (서비스)		업종 및 업태
설립일		총 근로자수
회사소개 (사회적목적포함)
기업연혁 (사업단 포함)
인증 및 인허가 보유현황	※ ISO인증, 친환경인증 등
자격증 취득현황	※ 사업관련 자격증 등
사업장 (부지)현황	□기업소유 □임대(□월세 □전세 □기타( ), 임대료(월 원)) □무상(□자활센터□지자체 □공공기관 □공공시설□기타( ))

기업현황

￭ 기업 운영 현황 및 지원 필요성(서술형)

￭ 최근 3년간 인원현황(연말 실제 인원 기준)            (단위: 명)

구분	총 인원	수급자			비수급자		수급자 비율(%)
		일반 수급자	조건부 수급자	자활특례	차상위	일반
2019년(12월)
2020년(12월)
2021년(12월)

￭ 최근 3년간 매출액(연말 누적 기준)                   (단위: 원)

구분	2019년	2020년	2021년
매출총액

￭ 한시적 인건비 등 인건비 지원 받은 금액(연말 기준)   (단위: 원)

구분	2017년	2018년	2019년	2020년	2021년
총액

신청금액

총                           원

신청내용

□ 월세: 월(          원)×   개월=                   원

□ 인건비: 월(          원)×   개월=                   원

□ 희망시설장비 사용용도

사진
사용용도:	사용용도:
제품명:	제품명:

위와 같이 「자활기업 소상공인 응원 프로젝트」를  신청합니다.

2022년     월     일

신청기업명 :

기업대표 :              (서명 또는 날인)

(사)서울지역지활센터협회 귀하