서식 2		개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서

본인과 관련하여 귀 기관이 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인정보의 수집ㆍ이용에 관한 사항

￭ 수집ㆍ이용 목적

- 지원, 사후관리 등을 위해 사업 참여신청자 정보 수집·이용

- 사업홍보: 자활기업 관련 지원사업 안내 및 자료발송 등

- 지원후기 인터뷰 등

￭ 개인정보 수집 항목

- 성명, 단체명, 사업자등록번호, 법인등록번호, 연락처, 주소, 이메일, 급여, 보장구분,

4대보험가입여부, 생년월일

- 기타 선정·지원과 관련된 개인정보

￭ 보유 및 이용 기간

- 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 5년

2. 개인정보의 제3자 제공

￭ 개인정보를 제공받는 자

- 지원기관

￭ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

- 효과적인 사업운영과 관리

￭ 제공하는 개인정보 항목

- 성명, 단체명, 사업자등록번호, 법인등록번호, 연락처, 주소, 이메일, 급여, 보장구분,

4대보험가입여부, 생년월일기타 선정·지원과 관련된 개인정보

￭ 보유 및 이용 기간

- 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 5년

<개인정보 수집ㆍ이용 및 제공 동의>

□ 개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 ( 동의함 □   동의하지 않음 □ )

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」등 관련 법류에 의거하여 본인은 위와 같이 개인정보의 수집ㆍ이용 및 제3자 제공에 동의합니다.

2022년      월       일

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대표자 :	(서명 또는 날인)

(사)서울지역자활센터협회, 아름다운재단, 카카오페이 귀중