<2023 노숙위기청년 주거지원사업> 신청서 양식

『2023 노숙위기청년 주거지원사업』지원신청서

○ 인적사항

지원자명		생년월일		성별/연령	남 / 여 (만 세)
현 주 소				최종학력	( 년도)
결혼여부	□ 미혼 □ 기혼 □ 이혼 □ 사실혼 □ 별거			보장구분	□일반수급 □조건부수급 □일반
H.P			E-MAIL

○ 현재 거주형태

거주형태	□ 자가 □ 전·월세 □ 무료숙소(기숙사) □ 친구/친척집 □ 교도소 □ 사회복지시설 □Lh, SH 지원(□전세주택 □영구임대 □ 행복주택) □ 염가임시숙소(□고시원 □여인숙 □만화방 □기타)

○ 노숙현황

형 태	□ 지속형 □ 혼합형 □ 노숙 안 함	혼합형 내용
최초노숙	년 월 시작	총노숙기간	년 개월
사 유	□ 경제사정 악화 및 실직 □ 가정불화 및 단절 □ 건강문제 □ 무연고 □ 자유추구 □ 기타
노숙단위	□ 단독 □ 집단(총 명 / □혼성 □동성) □ 가족(총 명 / □배우자 □자( 명) □녀( 명))

○ 의료현황

건강보험	( ) 지역 ( ) 직장 ( ) 채납	의료급여	( ) 1종 ( ) 2종 ( ) 기타
장애 여부	( ) 없음 ( ) 있음	장애인 등록 여부	( ) 해당됨 ( 장애 급)
알코올 의존증 여부	( ) 없음 ( ) 있음 (□폭음형 □지속형)	정신질환	( ) 없음 ( ) 있음(진단명: )

○ 취업현황

취업업종		직장명/연락처	/	총근무기간	~ ( )개월
월급여	( )만원	4대보험 여부	□의료보험 □산재보험 □고용보험 □국민연금
미취업 원인
자격증 여부		□국가자격증( ) □민간자격증( )□기타( )

○ 저축현황

저축형태	□ 적금 □ 청약저축 □ 기타 □ 예금 □ 청약예금		총저축금액	만 원	자산	만 원
			부 채	만 원
월평균소득 : 만원			정부보조금 : 만원
저축액 (월수입대비)	월 만 원 ( %)	주요지출내역 (별지사용가능)	□ (월 만 원) □ (월 만 원) □ (월 만 원) □ (월 만 원)

○ 입주신청자 가족관계

성 명	생년월일	주 소	관계	월소득액	직 업	동거여부

『2023 노숙위기청년 주거지원사업』기초조사서

○ 대상자 및 신청기관

성 명		생년월일		연 락 처
주 소

신청기관명		담당자명		연 락 처

*청년이 스스로 신청하는 경우 신청기관명, 담당자명, 연락처는 작성하지 않으셔도 됩니다.

○ 입주자격 획득 여부

주거취약계층 매입임대주택 입주자격 획득 여부	( ) 없음 ( ) 있음

○ 생활 및 주거실태 (가족, 생활, 건강, 근로 등 전반적인 부분에 대한 내용 작성)

○ 주거지원사업 선정 필요성(추천사유)

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상담자(지원자) :                 (서명 또는 인)

사단법인 나눔은희망과행복 귀하

◎ 신청시 구비서류

필수서류 : 신청서, 기초조사서, 개인정보제공동의서, 자기소개서 주민등록등본(주소이력기재),

해당 시 : 부채증명원, 진단서(또는 소견서), 장애인복지카드 사본, 시설입소확인증등

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

사단법인 나눔은희망과행복은 『개인정보보호법』 제15조 법규에 의거하여 2023년 ‘아름다운재단’ 협력사업의 일환으로 <2023년 노숙위기청년 주거지원사업>을 위해서 개인정보 등을 관계기관으로부터 제공 받아 이용하고자 개인정보 수집 및 활용 동의서를 받고 있습니다.

개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리 책임자를 통해 관리책임자를 통해 열람, 정정, 혹은 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 제공된 개인정보는 아래 항목에 범위에서만 활용합니다.

1. [필수] 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공에 동의하는 사람의 성명, 주민등록번호, 대상자와의 관계, 서명 또는 날인

성명	주민등록번호	관계	서명
	-	본인	(서명 또는 인)
	-		(서명 또는 인)
	-		(서명 또는 인)

2. [필수] 본인(신청자를 말하며, 위 1.에 기재된 사람을 포함합니다. 이하 같습니다.)은 다음과 같이 본인의 개인정보를 ｢개인정보 보호법｣ 제15조에 따라 제공 받아 수집･처리하는 것에 대하여 □동의합니다. □동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집･이용자 : 희망나무

나. 개인정보의 수집･이용 목적 : 사단법인 나눔은희망과행복 ‘2023 노숙위기청년 주거지원사업’ 대상자 자격 심사 및 선정, 입주 계약 체결 및 관리, 상담을 위한 사례관리 및 만족도 조사, 아름다운재단 제출 자료 활용 등

다. 수집하려는 개인정보의 항목 :

구분	제공동의	개인정보 내역
기본	☑	주민등록사항(성명, 주민등록번호 포함) 병역사항(남성에게만 해당) 연락처(유․무선 전화번호, 전자우편주소) 가족관계사항 입주자저축 가입내역 사진(사례관리, 보고서 제출 등)

라. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : [미선정자] 1년, [선정자] 5년

마. 개인정보의 파기절차 및 방법 : 수집한 개인정보는 이용 목적 달성 후 바로 (5일 내) 파기하며, 종이 형태로 보유 중인 개인정보는 분쇄 또는 소각을 통해, 전자파일 형태로 보유 중인 개인정보는 재생 불가능한 기술적 방법을 사용하여 파기합니다.

3. [필수] 본인은 위 2호 가목에 해당하는 개인정보 수집･이용자가 본인의 개인정보를 다음과 같이 제3자에게 제공하는 것에 대하여 □동의합니다. □동의하지 않습니다.

가. 개인정보를 제공받는 자 : ｢사회복지사업법｣ 제2조의1에 따라 설립된 기구(아름다운재단)

나. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 및 제공항목

개인정보를 제공받는 자	제공목적	제공항목
아름다운재단	본 사업의 결과보고	개인정보 및 사업참여 내역 등 사업 관련 내용

다. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보의 보유 및 이용 기간 : [미선정자] 1년, [선정자] 5년

4. [필수] 본인은 위 2~3호의 사무를 위하여 본인의 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)가 포함된 자료를 수집･이용 및 제공하는 것에 대하여 □동의합니다. □동의하지 않습니다.

5. [필수] 본인은 위 2~4호에 대하여 동의를 거부할 수 있다는 것과, 동의를 거부할 경우 사단법인 나눔은희망과행복에서 제공하는 지원주택 대상자로 선정되는 것에 응하지 않는다는 것에 대하여 □안내를 받았습니다.

6. [필수] 본인은 위 1~4호의 동의사항에 대하여 「개인정보 보호법」 제17조제2항 및 제18조제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에 대하여 □동의합니다. □동의하지 않습니다.

7. [필수] 본인은 본 동의서 내용과 개인정보 수집･처리 및 제3자 제공에 관한 본인 권리에 대하여 □이해하였습니다.

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사단법인 나눔은희망과행복 귀하

2023 노숙위기 청년 주거지원사업 자기소개서

성 명		작성자		작성일자	년 월 일
성 별	□남 □여	생년월일	( 세)	연락처
과거 나의 시간(과거 나의 삶)
변화를 위해 노력했던 경험 혹은 현재 노력하는 부분
앞으로의 계획 및 목표
*구체적으로 실현 가능한 목표를 제시하되 실천 방법까지 작성
유의사항
위의 신청서 및 자기소개서에 기재한 내용이 사실과 틀림없음을 확인하고, 만일 사실과 다를 경우 지원 취소 및 지원받은 금액이 환수될 수 있음을 확인합니다. 작성자 (서명또는 인)