접수번호						접수일자					2023년 월 일
여성장애인 날개달기(技) 여성장애인 맞춤형 보조기기 지원사업 신청서(사회참여)
1. 일반정보
성 명					장애		유형(장애명)
							정도(등급)
생년월일					이메일
주 소
연락처		□							□
경제사항		□ 건강보험 □ 차상위계층 □ 기초생활수급자
동거형태 (중복체크가능)		□ 배우자 □ 부모 □ 독립(혼자거주) □ 자녀 □ 기타(기타내용: )
자녀나이		※ 해당자만 기입 : 자녀나이 만 18세(2005년생) 미만의 경우 자녀나이 기입(연도로 기입)
		1.		2.				3.				4.
소 속 (중복체크가능)		□ 직장인		직장명(필수입력):
		□ 학생		학교명(필수입력):
		□ 기타		(동호회, 자원봉사, 구직활동, SNS, Youtube, 블로그 같은 온라인 활동 포함) 기타내용(필수입력):
현재 사용중인 보조기기
2. 장애관련 정보
장애진단명
장애원인	※ 장애 원인, 발생 시기 및 진단받은 병명을 중심으로 신청자의 장애와 관련된 내용을 상세히 서술

3. 신체기능 및 일상생활 수행도
신체기능정도				※ 상지와 하지의 운동기능, 시각 및 청각 등 감각기능, 의사소통 기능 등 서술
일상 생활 수행 방법	식사하기			□ 독립적 □ 일부의존 □ 의존적 □ 기타( )
	개인위생 (세면,목욕 등)			□ 독립적 □ 일부의존 □ 의존적 □ 기타( )
	배변처리			□ 독립적 □ 일부의존 □ 의존적 □ 기타( )
	실내외이동			□ 독립적 □ 일부의존 □ 의존적 □ 기타( )
	의사소통			□ 독립적 □ 일부의존 □ 의존적 □ 기타( )
	소통방법			□ 제한없음 □ 제한있음(□ 구화 □ 수어 □ 필담) □ 기타( )
	소리감지 (벨소리,울음소리, 화재경보기등)			□ 독립적 □ 일부의존 □ 의존적 □ 기타( )
	사회활동			□ 독립적 □ 일부의존 □ 의존적 □ 기타( )
	지원인력 (중복체크가능)			□ 없음 □ 활동지원사 □ 가족 □ 기타( )
이동방법 (중복체크가능)			실내	□ 독립보행 □ 수동휠체어 □ 전동휠체어 □ 클러치(목발) □ 흰지팡이 □ 지원자의 부축 □ 기타( )
			실외	□ 독립보행 □ 수동휠체어 □ 전동휠체어 □ 클러치(목발) □ 흰지팡이 □ 지원자의 부축 □ 기타( )
4. 사회참여 시 활동정도 및 불편사항
이동수단 (중복제크가능)					□ 이동안함 □ 대중교통(지하철,버스 등) □ 장애인콜택시 □ 자가용(개조유무: ) □ 기타 ( )
정보접근		사용방법 (중복체크가능)			□ 사용안함 □ 컴퓨터 및 노트북 □ 스마트폰 □ 태블릿PC □ 정보접근 보조기기(기기명: ) □ 기타( )
		사용정도			□ 독립적 □ 일부의존 □ 의존적 □ 기타( )

사회활동 시 불편사항 (중복체크가능)		□ 이동의 어려움(운전, 승용차탑승, 대중교통 이용, 휠체어 추진, 장애물 확인 등의 어려움) □ 학업 및 업무의 어려움(착석자세 유지, 컴퓨터 및 인터넷 사용, 인쇄물 읽기, 필기, 멀티미디어 청취, 전화통화, 강의 청취, 회의 등의 어려움) □ 환경제어의 어려움(조명 스위치 조작, 현관문 개폐 조작, 현관문 벨소리 감지, 아기 울음 등의 소리감지 등의 어려움) □ 정보접근의 어려움(컴퓨터/태블릿/휴대폰 조작, 멀티미디어 청취(인터넷 동영상 시청)의 어려움) □ 자기관리의 어려움(세면, 양치, 목욕, 배변처리, 화장 등의 어려움) □ 의사소통의 어려움(건청인과의 대화, 전화통화, 언어장애 등의 어려움) □ 건강관리의 어려움(운동 및 재활훈련의 어려움) □ 호신/안전의 어려움(위험상황을 알리기 어려움) □ 아이돌봄 및 가사의 어려움(청소, 요리, 빨래, 아이 상태(배변 및 울음소리) 확인, 아이 안기, 분유타기 등의 어려움)
5. 신청 보조기기 및 필요성
[신청 시 주의사항] 1인당 총 500만원 내외로 예산안에서 다양하게 보조기기를 신청할 수 있으며, 필요한 기기명을 모를 경우 필요한 기능을 기입해주시면, 향후 보조공학 전문가와 최종 선정하게 됩니다. 2. 전문 보조공학 평가 및 상담 이후 신청 품목이 달라질 수 있습니다. 3. 품목 예시는 신청서 하단 참고 바랍니다.
신청보조기기 (기기명 또는 필요한 기능)			신청 보조기기의 필요성 (신청영역인 ‘사회참여’와 관련하여 작성)
1
2
3
4

※ 4개 이상 신청하는 경우 칸 추가 작성 가능

6. 보조기기 활용 계획 및 기대효과
보조기기를 신청하게 된 계기와 지원 이후 활용 계획 등에 대해 상세히 기술
[필수] 제출서류
사회참여		육아지원
제출서류 (공통) ※ 필수제출	① 신청서(양식 다운로드) ② 개인정보동의서(양식 다운로드) ③ 장애인증명서 또는 복지카드 앞뒷면 ④ 건강보험납입증명서 또는 저소득증명서기초생활수급자증명서 또는 차상위본인부담경감대상자증명서 ※ 건강보험납입증명서: 2022년 1월 ~ 2022년 12월까지의 1년치 납부내역 ⑤ 주민등록등본
제출서류 (해당자) ※ 필수제출	① 사회활동을 하는 경우 : 재직증명서(자율양식) 또는 외부활동증명서(양식 다운로드) ② 학생의 경우 재학증명서 ③ 구직자의 경우 : 워크넷-구직활동확인서(취업활동증명서)	① 자녀가 포함된 가족관계증명서 ※ 자녀나이 만18세(2005년생) 미만인 경우

※ 현장평가 시 필요할 경우 추가자료 제출을 요구할 수 있습니다

신청서 및 제출된 서류를 바탕으로 서류심사가 진행되며, 누락란이 있을 경우 심사의 불이익이 발생될 수 있습니다. 서류심사를 통해 현장평가 대상자로 선정될 경우 대면을 통한 상담□평가에 반드시 협조하여야 합니다. 또한 최종 지원 대상자로 선정될 경우 최종심사 자료 수집을 위한 사진 및 동영상 촬영, 보조기기 만족도 조사지 제출 등에 협조하여야 합니다. 이에 신청자는 관련 내용을 충분히 확인하였으며, 작성된 내용이 사실과 다를 경우 발생될 수 있는 불이익, 어떠한 선정 결과에도 이의제기 하지 않을 것임을 확약합니다.

신 청 일	2023년 월 일
신 청 자	(인)