				접수일자			2023년 월 일
장애인 게임접근성 향상을 위한 보조기기 지원사업 신청서
1. 일반정보
성 명			성별			□ 남 □여
생년월일			이메일
주 소
연락처	□				□
경제사항	□ 건강보험 □ 차상위계층 □ 기초생활수급권자
소 속	□ 직장인	직장명(필수입력):
	□ 학생	학교명(필수입력):
	□ 기타	기타내용(필수입력):
	□ 소속없음

2. 질환관련 정보
장애 유형		□ 뇌병변 □ 지체 □ 중복(지체 및 뇌병변 포함)				등급	□ 심한 □안심한
장애 히스토리		※ 장애 원인, 발생 시기 및 진단 받은 병명을 중심으로 신청자의 장애 히스토리 기입
주요증상 (현재상태)		※ 현재 기준 신체 활용 가능한 수준 및 통증, 제한점 등 상태 기입 (컴퓨터 사용과 연관있는 신체부위 위주)
3. 장애정보
장애 관련 정보	운동 기능		목	수행기능 (목&머리)	□ 독립적으로 모든 방향에 목 움직임 □ 독립적으로 제한된 방향에 목 움직임 □ 지지물/보조기기 도움하에 목 움직임 □ 목 움직임 불가
			상지	우세손 (주사용하는손)	□ 오른쪽 □ 왼쪽 □ 양쪽 움직임불가
				대체가능 움직임	※ 손 사용이 어려울 경우 표기 □ 해당없음 □ 입술 □ 안구 □ 머리 □ 발 □ 기타( )
				수행기능 (어깨&팔)	□ 독립적으로 원하는 방향에 팔 뻗기 □ 독립적으로 제한된 방향에 팔 뻗기 □ 지지물/보조기기 도움하에 팔 뻗기 □ 팔 움직임 불가
				수행기능 (손)	□ 양손 주먹쥐기 & 펴기 □ 한손만 주먹쥐기 & 펴기 □ 특정 손가락만 움직임 □ 손 움직임 불가
			체간	수행기능 (체간/몸통)	□ 독립적으로 다양한 자세에서 체간 유지 □ 지지물/보조기기 도움하에 일부 자세만 체간 유지 □ 체간 유지 불가
	인지 기능		인지수준		□ 대부분의 지시 이해 및 문제해결 □ 일부의 지시만 이해함 □ 대부분의 지시 이해 못함 □ 측정불가
	지각 기능		시지각수준		※ 물체에 따른 시각 인식과 움직이는 능력 □ 모니터 화면 응시 및 추적 □ 모니터 화면 일부만 응시 □ 모니터 화면 응시 불가

4. 컴퓨터 및 보조기기 사용수준
컴퓨터 사용 환경 & 방법	보유여부 (중복체크가능)		□ 컴퓨터 □ 노트북 □ 태블릿PC □ 스마트폰 □ 없음
	인터넷 설치여부		□ 설치 □ 미설치
	활용정도 (중복체크가능)		□ 인터넷 검색 □ 문서 작성 □ 게임 □ 컴퓨터 활용안함
	보조기기 사용여부 (중복체크가능)		□ 사용안함
			□ 사용 중(하단 표기) (□ 휠체어 □ 랩보드 □ 높낮이책상 □ 거치대 □ 기타 ( ))
	키보드 사용수준		□ 양손 입력 가능 □ 한손으로 입력 가능 □ 일부 손가락만 입력 가능 □ 사용 불가
	마우스 사용수준		□ 마우스(커서이동, 클릭, 스크롤) 전부 가능 □ 마우스 일부만 가능 □ 사용 불가
	스위치 사용수준		□ 스위치 필요하지 않음 □ 두 개 이상의 스위치 누르기 가능 □ 한 개의 스위치만 누르기 가능 □ 사용 불가
	거치대 사용수준		□ 키보드 및 마우스 거치대 필요하지 않음 □ 키보드 및 마우스 거치대 일부 사용 □ 키보드 및 마우스 거치대 사용 불가
	자세 사용수준 (착석기기, 책상, 팔 받침대 등)		□ 자세 보조기기 필요 없이 독립적으로 컴퓨터 활용 □ 자세 보조기기 일부 사용하여 컴퓨터 활용 □ 자세 보조기기도 사용 불가
5. 게임수행환경 및 불편사항
온라인게임 경험유무			□ 경험있음(경험자)
			□ 경험없음(비경험자)
게임활용수준(경험자)
경험자 체크		경험한 게임종류 (중복체크가능)	□ 액션(예: 로스트사가) □ RPG(예: 오딘) □ 보드게임(예: 바둑) □ 스포츠(예: 슬러거) □ 슈팅(예: 배틀그라운드) □ 퍼즐게임(예: 프렌즈팝콘) □ 육성게임(예: 우마무스메) □ 기타( )
		게임빈도	□ 주5일이상 □ 주3일이상 □ 주2일이하 □ 게임안함
		게임접근의 어려움정도	□ 매우 양호 □ 양호 □ 보통 □ 어려움 □ 매우 어려움
		보조기기 사용여부	□ 사용안함
			□ 사용 중(하단 표기) (□ 키보드 □ 마우스 □ 기타 ( ))
게임희망여부(비경험자)
비경험자 체크		희망하는 게임종류 (중복체크가능)	□ 액션(예: 로스트사가) □ RPG(예: 오딘) □ 보드게임(예: 바둑) □ 스포츠(예: 슬러거) □ 슈팅(예: 배틀그라운드) □ 퍼즐게임(예: 프렌즈팝콘) □ 육성게임(예: 우마무스메) □ 기타( )
		게임 희망욕구 (중복체크가능)	□ 여가 즐기기 위해 □ 친구들과 어울리기 위해 □ 스트레스 풀기 위해 □ 신체 ·인지기능 등 재활에 도움 되기 위해 □ 기타( ) □ 희망욕구 없음
		게임 필요성 (중복체크가능)	□ 팔과 다리 등 신체 건강 증진 □ 만족감, 스트레스 해소 등 심리적 건강 증진 □ 교우관계 강화, 지역사회 참여 강화 등 사회적 건강 증진 □ 여가 및 취미, 문화 체육활동 참여를 통한 삶의 질 향상 □ 필요성 없음
불편사항 (경험자+비경험자 모두 체크 ,중복체크가능)			□ 게임을 할 수 있는 자세유지 어려움 (예시: 착석자세유지, 누운자세, 옆으로 누운자세 등의 어려움) □ 컴퓨터를 하기 위한 환경 제한 (예시: 컴퓨터접근, 보조장치, 자세 보조기기 부재로 인한 어려움 등) □ 게임 하기 위한 접근과 방법에 대해 이해가 어려움 (예시: 인지, 시지각, 신체기능의 제한으로 게임 방법과 이해가 어려움) □ 컴퓨터 보조기기의 사용에 대한 어려움 (예시: 키보드, 마우스 등 보조기기 사용 불가 및 제한) □ 경제적인 어려움 □ 기타 어려움 ⇒ 기타내용(필수입력) : □ 불편사항없음
게임접근시 불 편 한 점			※ 게임 하는데 제한점과 불편한 점 구체적으로 서술
6. 신청 보조기기 및 필요성
[신청 시 주의사항] 1인당 총 230만원 내외로 예산안에서 다양하게 보조기기를 신청할 수 있으며, 필요한 기기명을 모를 경우 필요한 기능을 기입해주시면, 향후 보조공학 전문가와 최종 선정하게 됩니다. 2. 제품예시는 참고하여 신청보조기기명 또는 품목으로 신청바랍니다. 3. 보조공학 평가 및 상담 이후 신청 품목이 달라질 수 있습니다.

연번	품목	제품예시(참고)
1	키보드	예시) 일반키보드 미니키보드 빅키키보드 한손자용키보드 AI스마트키보드 등
2	마우스	예시) 팜마우스, 미니마우스, 손가락마우스, 립스틱마우스, 조이스틱, 트랙볼, 터치패드 등
3	스위치	예시) 스위치테스터,빅캔디, 마이크로스위치, USB허브, 아이블링크 등
4	거치대	예시) 자바라거치대, 램마운트, 모니터 거치대 등
5	자세	예시) 랩보드, 높낮이조절책상, 휠체어책상, 팔 받침대 등

신청보조기기 (기기명 또는 품목)		신청 보조기기 필요성
1
2
3
4

7. 보조기기 활용계획

고난이도 게임, 다양한 게임희망 등 게임 관련된 목표 및 기대효과에 대해 상세히 기술

[필수] 제출서류
제출서류 (필수)	① 신청서(양식 다운로드) 1부 ② 개인정보동의서(양식 다운로드) 1부 ③ 장애인증명서 또는 복지카드 앞뒷면 1부 ④ 건강보험납입증명서 또는 저소득증명서(수급자, 차상위) 1부
제출서류 (선택)	① 게임활동증빙(양식 다운로드) 1부

신청서 및 제출된 서류를 바탕으로 서류심사가 진행되며, 누락란이 있을 경우 심사의 불이익이 발생될 수 있습니다. 서류심사를 통해 현장평가 대상자로 선정될 경우 대면을 통한 상담□평가에 반드시 협조하여야 합니다. 또한 최종 지원 대상자로 선정될 경우 최종심사 자료 수집을 위한 사진 및 동영상 촬영, 보조기기 만족도 조사지 제출 등에 협조하여야 합니다. 이에 신청자는 관련 내용을 충분히 확인하였으며, 작성된 내용이 사실과 다를 경우 발생될 수 있는 불이익, 어떠한 선정 결과에도 이의제기 하지 않을 것임을 확약합니다.

※ 현장평가 시 필요할 경우 추가자료 제출을 요구할 수 있습니다

신 청 일	2023년 월 일
신 청 자	(인)