2023 청년 생활안정 지원사업

생활안정 지원금 신청서

신청분야
지원내용 ※ 해당 칸에 □ 표시			□ 생계비 □ 의료비 □ 주거비 □ 교육비( ※ 중복체크 가능 )
지원자 정보
이름							생년월일		00년 0월 0일
핸드폰 번호							이메일 주소
주소
보호유형			□아동양육시설 □공동생활가정 □가정위탁 □자립지원시설 □기타( )
보호시설 기관명							보호기간		~ (약 년 개월)
동거 가족유무			□유( 명) / 관계: □부 □모 □조부모 □형제·자매 □기타( ) □무
학업현황			□중졸 □고졸 □대학교 휴학 및 졸업 예정자 □대학교 졸업 □기타( )
근로여부			□ 근로경험없음 □ 실업(실업기간: )□정규직 □계약직 □ 아르바이트 및 일용직 □ 기타( )
경제 상황	소득 구분		□수급자(해당하는 항목에 모두 체크)/ □생계 □의료 □주거 □교육 □차상위 □일반(기준 중위소득 100% 이하: 건강보험료부담금: 원)
	주거 형태		□자가( 만원) □전세(보증금: 만원) □월세(보증금: 만원, 월 원) □고시원/모텔(월 원) □LH/SH등 임대아파트/주택(보증금: 만원, 월 원) □거주지 없음 □무료임대(소유자관계: ) □기타 ( )
	수입 지출 현황		월 소득(평균)			월 지출(평균)		자산			부채
			원			원		원			원
자립준비청년 지원사업 참여경험			2022년	□ 유(사업명: ) □ 무
			2023년	□ 유(사업명: ) □ 무
Ct 주요상황	□ 환경적 상황 □ 경제적 상황 □ 주요 문제 및 원인, 위기 정도
기관 추천사유 및 기대효과		□ 지원 필요성, CT의 문제 해결 의지, 지원시 문제 해결 가능성 중심으로 기술 현재 갖고 있는 위기 및 어려운 상황과 발생한 이유에 대해 자세하게 작성해주세요. □ 기대효과 □ 향후 사례관리 진행 계획
생활안정 지원금 사용계획 (300만원 한도)		구분			산출근거					금액(원)
		생계비			예시) 주부식비 원 통신료 원 전기 및 수도세 원
		주거비			예시) 월세 00원 관리비 00원 체납 관리비 00원
		의료비
		교육비			예시) 자격증시험 응시료 및 수강료 00원
		총 신청금액								3,000,000
사례관리 신청기관/단체 현황
신청기관명							대표자명
							팩 스
담 당 자							전 화
							이메일
알게된 경로		□아름다운재단/한국사회복지관협회 사업운영 홈페이지 □SNS(인스타, 페이스북, 카카오톡, 블로그 등) □보호시설 및 선생님 □친구/지인 □기타 ( )
긴급지원금 필요성		신청자의 사례관리 및 상담과정에서 의료비 및 주거비 항목 중 긴급지원금 추가신청 필요여부 □ 필요함 □ 필요하지 않음
위 기재내용은 사실과 다름이 없으며 허위 사실 기재가 판명될 경우 지원 취소 및 반환 등의 처분에 이의가 없음을 서약하며 위와 같이 2023년 청년 생활안정지원사업을 신청합니다. 2023년 월 일 기관명 _____________________ (기관 직인) 한국사회복지관협회장 귀하