[양식] 교육비지원사업신청서-시설작성

2023 청소년 교육비 지원사업 신청서

1. 신청시설 정보기재란
법인명		법인대표자명
기관명		기관대표자명
시설주소(도로명)
기관 연락처
담당자명(직책)		직통번호
이메일		휴대폰

2. 신청청소년 정보기재란 – 1) 일반사항
이름		생년월일		성별
		학교명	※ 해당시, 기재해주시길 바랍니다.
진학상태	□ 고등학교 재학 □ 고등학교 비진학 □ 대학교 재학 □ 대학교 비진학 □ 기타( )
		전공/학년	※ 해당시, 기재해주시길 바랍니다
주소	시 군/구 동
최초가출시기	년 월
현 쉼터 입소시기	년 월
현 쉼터 잔여 입소기간	년 월 ~ 년 월
현 가출사유 및 횟수	□ 자발적 □ 비자발적	사유			횟수
타 지원사업 참여여부 (2023년 기준)	□ 있음 □ 없음	지원사업명
		지원금액
		지원기간

2) 신청청소년 가구정보
가구 유형1	□ 한부모가정 □ 조손가정 □ 위탁가정 □ 친인척가정 □ 시설 □ 기타( )		가구 유형2	□ 다문화 □ 장애인
수급 유형	□ 수급자 【 □ 생계-일반 □ 생계-조건부 □ 의료 □ 주거 □ 교육 □ 보장시설 ※ 해당사항 모두 체크】 □ 차상위 □ 일반저소득(기준중위소득 50% 초과) □ 미해당 ※ 수급유형을 확인할 수 있는 객관적 증빙서류를 제출해주시기 바랍니다.
3) 신청청소년 진로상황 및 향후 계획
현재 청소년 상황 및 진로지원 필요성
기대효과 및 사후관리계획

[양식] 개인정보 수집 및 이용제공동의서-시설작성

개인정보 수집 및 이용·제공동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

수집·이용 목적	[아름다운재단 청소년 교육비 지원사업] • 접수/심사/지원, 지원사항 및 사후관리, 변경사항 관리 등
수집하는 개인정보 항목	[개인식별정보] 성명, 생년월일, 연령, 주소, 이메일, 연락처 [민감정보] 쉼터 재원여부 등 지원사업 관련 일체 서류
보유·이용 기간	• 아름다운재단 2023년 청소년 교육비 지원사업 운영 기간 및 종료 이후 사업 문서 보존 기간 동안 보유/이용 (사업 종료 후 3년간)
보유·이용 근거	• 개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보 수집 동의 거부의 권리	(사)한국청소년쉼터협의회는 보다 원활한 지원을 위하여 개인정보를 수집하고 있으며, 개인정보는 아름다운재단과의 업무공유를 위한 자료 제공 시 활용되는 정보로, 제공을 원하지 않을 경우 수집하지 않으며, 미동의시 해당사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? 동의함 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공 동의

개인정보를 제공받는 자	• 아름다운재단 사업 및 모금 당당자, 기부자 등 사업 관계자 • 지원사업 관련 행사개최, 기타 서비스 제공 등을 지원하는 기업 등
제공 목적	• 지원사업 참여자 선발, 자격 유지 적격여부 판단, 사업 관련 민원 사무 관리 등
제공되는 개인정보 항목	[1. 개인정보의 수집∙이용에 관한 사항] 중 수집하는 개인정보 항목
보유·이용 기간	[이용기간] 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 [보유기간] 정보주체의 동의 없이 보유하지 못함
보유·이용 근거	• 개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보수집 동의 거부의 권리	(사)한국청소년쉼터협의회는 보다 원활한 사업운영을 위하여 제3자에게 기본정보와 고유식별 정보를 제공할 수 있으며, 미동의시 해당사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까? 동의함 동의하지 않음

2023년     월      일

성명  :                        (서명 또는 인)

[양식] 교육비지원사업신청서-청소년작성

2023 청소년 교육비 지원사업 신청서

소속 시설명
신청자 성명			생년월일
지원필요성	※ 현재 자신의 상황과 연관지어, 교육비 지원이 필요한 이유를 적어주시길 바랍니다.
진로 및 취업계획	희망진로 (중복 선택 가능)	□ 학업 유지 (고등학교 또는 대학교) □ 진학 (고등학교 또는 대학교) □ 취업 □ 새로운 배움 시도(자격증 등 취득 시도) □ 기타( )
	※ 자신의 진로와 미래를 위해서 하고 있는 노력과 계획들을 적어주시길 바랍니다.

청소년 신분증 사본 (청소년증, 학생증, 여권 등 신분확인 가능한 신분증) _주민등록번호 뒤 7자리 삭제 후 첨부
교육비 및 학습보조비 사용 계획
가. 지원금액: 총 2,000,000원(이백만원) 나. 교육비(160만원) 사용계획(세부항목별 작성)
기간	지원항목		산출근거	소계(원)
2023년 9월	학원비		300,000원×1회=300,000원	300.000
2023년 10월	교재구입비		50,000원×2권=100,000원	100,000
2023년 11월
2023년 12월
2024년 1월
합계(원)				1,600,000
다. 학습보조비(40만원) 사용계획(세부항목별 작성)
기간	지원항목		산출근거	소계(원)
2023년 9월	스터디카페비		80,000원×1회=80,000원	80,000
2023년 10월	피복비		50,000원×1개=50,000원	50,000
2023년 11월
2023년 12월
2024년 1월
합계(원)				400,000
위 기재내용은 사실과 다름이 없으며, 위와 같이 2023 청소년 교육비 지원사업을 신청합니다. 허위 사실 기재가 판명될 경우, 지원취소 및 지원금 반환 등의 처분에 이의가 없음을 서약합니다. 2023년 8월 일 신청인 : 신청 청소년 성명 (서명) 확인자 : 시설 담당 종사자 성명 직책 (서명)

[양식] 개인정보 수집 및 이용제공동의서-청소년작성

개인정보 수집 및 이용·제공동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

수집·이용 목적	[아름다운재단 청소년 교육비 지원사업] • 접수/심사/지원, 지원사항 및 사후관리, 변경사항 관리 등
수집하는 개인정보 항목	[개인식별정보] 성명, 생년월일, 연령, 주소, 이메일, 연락처 [민감정보] 쉼터 재원여부 등 지원사업 관련 일체 서류
보유·이용 기간	• 아름다운재단 2023년 청소년 교육비 지원사업 운영 기간 및 종료 이후 사업 문서 보존 기간 동안 보유/이용 (사업 종료 후 3년간)
보유·이용 근거	• 개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보 수집 동의 거부의 권리	(사)한국청소년쉼터협의회는 보다 원활한 지원을 위하여 개인정보를 수집하고 있으며, 개인정보는 아름다운재단과의 업무공유를 위한 자료 제공 시 활용되는 정보로, 제공을 원하지 않을 경우 수집하지 않으며, 미동의시 해당사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? 동의함 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공 동의

개인정보를 제공받는 자	• 아름다운재단 사업 및 모금 당당자, 기부자 등 사업 관계자 • 지원사업 관련 행사개최, 기타 서비스 제공 등을 지원하는 기업 등
제공 목적	• 지원사업 참여자 선발, 자격 유지 적격여부 판단, 사업 관련 민원 사무 관리 등
제공되는 개인정보 항목	[1. 개인정보의 수집∙이용에 관한 사항] 중 수집하는 개인정보 항목
보유·이용 기간	[이용기간] 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 [보유기간] 정보주체의 동의 없이 보유하지 못함
보유·이용 근거	• 개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보수집 동의 거부의 권리	(사)한국청소년쉼터협의회는 보다 원활한 사업운영을 위하여 제3자에게 기본정보와 고유식별 정보를 제공할 수 있으며, 미동의시 해당사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까? 동의함 동의하지 않음

2023년     월      일

성명  :                        (서명 또는 인)