2026년 장애아동 돌봄 보조기기 지원사업 신청서
접수번호			2026-O0O					접수일자		2026. . .
1		기본정보
성명							성별
생년월일							나이		만( )세
연락처①							연락처①
신장				( )cm			몸무게		( )kg
주소
장애유형				( )
장애등급
경제사항
				※ 기초생활수급자, 차상위계층: 증명서 제출 필요 ※ 건강보험납입자: 2025년 2월 ~ 2026년 2월(최근 1년) 건강보험납입증명서 제출 필요
동거형태				( )
지원형태				( )
2		장애 진단명 및 원인
장애 진단명
장애발생시기
장애 원인				※ 장애 원인, 발생 시기 및 진단받은 병명을 중심으로 기술

3		신체기능 평가
자세정렬			척추변형
자세유지			눕기자세
			앉기자세
			서기자세
신체기능 정도				※ 대상자의 신체기능 전반을 작성하되, 자세 유지 관련된 기능을 중심으로 기술
4		돌봄 수준 및 돌봄 부담도
돌봄수준			목욕
			착석
			식사
			학습
목욕/착석자세 유지 시 보호자 피로도
보호자 근골격계 통증 여부
하루평균 돌봄시간
돌봄내용 및 어려움				※ 일상생활 수행 시 겪는 어려움과 필요한 돌봄 내용, 보호자의 부담 정도를 중심으로 기술

5		참고사진
대상자 모습				대상자 모습
착석자세 모습(전면)				착석자세 모습(측면)
돌봄 활동모습				돌봄 활동모습

6		보조기기 현황
※ ‘보유 여부’에서 ‘보유’를 선택한 경우에만 ‘사용 여부’ 작성 ※ ‘사용여부’는 한 항목만 선택
착석보조기기 (앉는 자세 유지를 돕는 보조기기)				보유 여부
				(보유한 경우) 사용 여부
											()
											()
목욕보조기기 (목욕을 돕는 보조기기)				보유 여부
				(보유한 경우) 사용 여부
											()
											()
7			신청 보조기기
지원품목				4종 中 택1
사이즈
참고사진
권장신장 (사이즈 참고)				피더시트	소	권장신장			~ 91cm			앉은부분	(너비) 18.7cm (깊이) 20cm
					중	권장신장			~ 122cm			앉은부분	(너비) 22.8cm (깊이) 24cm
					대	권장신장			~ 150cm			앉은부분	(너비) 31.7cm (깊이) 33cm
				토마토시트	1	권장신장			75 ~ 87.5cm			앉은부분	(너비) 20cm (깊이) 17.5cm
					2	권장신장			87.5 ~ 120cm			앉은부분	(너비) 25cm (깊이) 23.75cm
					3	권장신장			100 ~ 140cm			앉은부분	(너비) 30cm (깊이) 28.75cm
				오터 목욕의자	소	권장신장			~ 91.4cm			허용무게	40kg
					중	권장신장			81 ~ 127cm			허용무게	60kg
					대	권장신장			117 ~ 173cm			허용무게	80kg
				매너티 목욕의자	1	권장신장			85 ~ 115cm			허용무게	50kg
					2	권장신장			115 ~ 140cm			허용무게	75kg
					3	권장신장			140cm 이상			허용무게	75kg

8			보조기기 활용 계획 및 기대효과
보조기기를 신청하게 된 계기와 지원 이후 활용 계획 등에 대해 상세히 기술
9			[필수] 제출서류
제출서류 (공통) ※필수제출				① 신청서(양식 다운로드) ② 개인정보 동의서(양식 다운로드) ③ 내방평가 동의서(양식 다운로드) ④ 장애인증명서 또는 복지카드 앞/뒷면 ⑤ 소득증명서 - 저소득대상: 기초생활수급자증명서 또는 차상위본인부담경감대상증명서 - 건강보험납입대상:건강보험납입증명서(최근 1년, 2025년 2월 ~ 2026년 2월)
신청자는 2026년 돌봄 보조기기 지원을 받고자 위와 같이 신청서를 제출합니다. 신청서 및 제출된 서류를 바탕으로 심사가 진행되며, 신청서의 누락이 있을 경우 심사의 불이익이 발생할 수 있습니다. 신청자는 관련 내용을 충분히 확인하였으며, 작성된 내용이 사실과 다를 경우 발생할 수 있는 불이익과 어떠한 선정 결과에도 이의 제기하지 않을 것임을 확약합니다. 또한 신청서 제출 시 본 지원사업의 과정에 대해 아래의 내용을 협조할 것을 동의합니다.
1) 현장평가 대상자로 선정될 경우, 대면을 통한 상담□평가 과정에 반드시 협조해야 합니다. (상담 일정 약속 및 사진(동영상) 촬영 등) 2) 최종 지원 대상자로 선정될 경우, 보조기기 납품 과정에 반드시 협조해야 합니다. (납품 일정 약속 및 보조기기 설치를 위한 준비 과정, 사진(동영상) 촬영, 만족도 조사 등)

신청일	2026년 월 일
지원대상자(아동)	(인)
법정대리인(보호자)	(인)